Wer ist für die Krankenkassen verantwortlich?

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Larapinta

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Hallo zusammen,

seit einiger Zeit haben meine Eltern Schwierigkeiten mit ihrer Krankenkasse um dieses ausführlich zu beschreiben, würde hier glaube ich den Rahmen sprengen.
Das einzigste was ich mit 100% Sicherheit sagen kann, ist das der zuständige Sachbearbeiter meiner Eltern lügt das sich die Balken biegen und er ständig neue Forderungen stellt.
Meine Frage nun: Gibt es ausser den direkten Vorgesetzten dieses Mitarbeiters noch höhere Vorgesetzte und wer ist für die Krankenkassen zuständig.
Hoffe das ich es verständlich geschrieben habe :)


LG Lara
 
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soziallotse

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Es gibt fünf verschiedene Wege:

1. Dienstaufsichtsbeschwerde entweder an den Vorgesetzten oder direkt an den Vorstand der Krankenkasse

2. Beschwerde an die Selbstverwaltung der KK, zB Verwaltungsrat

3. Beschwerde bei der Aufsichtsbehörde (je nach Organisation = ob bundesweite oder nur regional tätige KK) Bundesversicherungsamt (BVA) oder Landesversicherungsämter

4. Beschwerde bei der Bundes-Patienten-Beauftragten

5. Petition an Landtag bzw Bundestag

In einem Extra-Beitrag habe ich den Beschwerdeweg beschrieben
 
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Wie wehre ich mich gegen Entscheidungen von Kranken- und Pflegekassen?

Wie wehre ich mich gegen Entscheidungen von Kranken-/Pflegekassen?

Von Werner Sc****n,Winsen/Luhe (c) <www.soziallotse.de>


Wie alles im täglichen Leben setzt sich die Ausgestaltung des Versicherungsverhältnisses in der Krankenkasse aus Pflichten und Rechten der Versicherten zusammen. Das Recht der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) ist im SOZIALGESETZBUCH V (SGB V) und weiteren Vorschriften des Sozialrechts geregelt. Gesetzliche Grundlage der Pflegeversicherung ist das SGB XI. Wenn nachfolgend von der Krankenkasse die Rede ist, so treffen diese Ausführungen grundsätzlich auch auf die anderen Sozialversicherungszweige zu.

Üblich ist, daß der Versicherte, der eine Leistung der Krankenkasse begehrt, sich mit einem in der Regel formlosen Antrag an seine Krankenkasse wendet. Im Normalfall wird dem Antrag stattgegeben und der Versicherte erhält die beantragte Leistung.

Was aber, wenn die Krankenkasse dem Antrag nicht oder nicht in vollem Umfang entspricht?

Entscheidungen der Krankenkasse stellen rechtliche Verwaltungsakte dar. Wie gegen alle Verwaltungsakte, durch die der Bürger sich beschwert fühlt (Art. 19 IV GG), können auch Verwaltungsakte der Sozialversicherung mit Rechtsbehelfen angefochten werden.

Aber Vorsicht. Nicht jeder Bescheid der Krankenkasse ist ein Verwaltungsakt. Eine mündliche Auskunft am Schalter, auch wenn z.B. darin eine Leistungsablehnung kundgetan wird (z.B. "Herr Meyer - leider steht Ihnen keine Kur zu!"), ist nur Ausdruck von Verwaltungshandeln - kein Verwaltungsakt. Der Versicherte kann jedoch einen schriftlichen rechtsbehelfsfähigen Bescheid fordern.

Wird dieser Bescheid nicht innerhalb angemessener Frist erteilt, kann beim Sozialgericht eine sog. Untätigkeitsklage eingereicht werden mit dem Ziel, der Krankenkasse den Erlaß des beantragten Bescheides aufzugeben.

Gegen einen Verwaltungsakt kann innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe, d.h. nach Zugang beim Versicherten, schriftlich Widerspruch bei der Krankenkasse eingereicht werden. (Wenn der Bescheid keine Rechtsbehelfserklärung enthielt, verlängert sich die Frist auf 12 Monate!)Dieser Widerspruch kann auch mündlich bei der Krankenkasse vorgebracht werden, die verpflichtet ist, ihn "zu Protokoll zu nehmen". Auf den eingereichten Widerspruch hin überprüft die Krankenkasse intern noch einmal die Entscheidung mit der Möglichkeit, sich zu korrigieren; verbleibt es dennoch bei der Entscheidung der Krankenkasse, wird der Widerspruch einer "Widerspruchsstelle" der Selbstverwaltung der Krankenkasse zur Entscheidung vorgelegt. Diese Widerspruchsstelle besteht aus ehrenamtlichen Mitgliedern der Selbstverwaltung (Arbeitgeber- und Versichertenvertreter). Gibt die Widerspruchsstelle dem Versicherten Recht, hat die Krankenkasse dem Widerspruch abzuhelfen; ansonsten erläßt die Widerspruchsstelle einen schriftlichen Widerspruchsbescheid. Dieser Bescheid muß begründet sein und eine Belehrung über den weiter zulässigen Rechtsbehelf beinhalten.

Gegen den Widerspruchsbescheid steht der Rechtsbehelf der Klage beim Sozialgericht zur Verfügung. Die Klage muß innerhalb einer Frist von einem Monat seit Zugang des Widerspruchsbescheides schriftlich beim Sozialgericht eingereicht oder dort zu "Protokoll" gegeben werden.

Gegen das Urteil des Sozialgerichtes kann innerhalb eines Monats seit seiner Zustellung Berufung zum Landessozialgericht erfolgen; gegen die Entscheidung des Landessozialgerichtes ist Revision beim Bundessozialgericht möglich.

Im Widerspruchsverfahren sowie im Klageverfahren vor dem Sozialgericht und Landessozialgericht ist kein Rechtsanwalt erforderlich, der Versicherte kann sich selber vertreten. Das Widerspruchsverfahren sowie Prozesse in der Sozialgerichtsbarkeit sind für den Versicherten kostenlos, lediglich die Krankenkassen müssen unabhängig vom Prozeßausgang eine Gerichtsgebühr zahlen. Das Gericht regelt im Einzelfall die Frage, inwieweit dem Versicherten seine Auslagen, die ihm durch die Rechtsverfolgung entstanden sind, zu erstatten sind.

Die Aufklärung des Sachverhaltes und die Erhebung von Beweisen ist Aufgabe des Gerichts - empfehlenswert ist dennoch die sachgerechte Vorbringung von Sachverhalt und Beweisangeboten durch den Kläger.

Wichtig: Wird gegen einen Verwaltungsakt der Krankenkasse nicht rechtzeitig Widerspruch eingelegt, wird der Bescheid bindend sowohl für die Krankenkasse als auch für den Versicherten.

Falls sich der Versicherte durch einen Krankenkassenbediensteten ungerecht behandelt fühlt, kann er durch eine Dienstaufsichtsbeschwerde an den Vorstand der Krankenkasse das Verhalten des Bediensteten rügen. Die Dienstvorgesetzten oder die Selbstverwaltung werden sich des Vorganges annehmen und den Bediensteten zu korrektem Verhalten anhalten.

Dienstaufsichtsbeschwerden sind weder an bestimmte Formen und Fristen gebunden, ersetzen vor allen Dingen auch nicht das Rechtsbehelfsverfahren.

Eine weitere Möglichkeit der Gegenwehr durch Versicherte ist die Beschwerde bei den Versichertenaufsichtsbehörden (z.B. Bundesversicherungsamt oder Landesversicherungsämter) sowie den Petitionsausschüssen der Landtage (Abgeordnetenhaus) und des Deutschen Bundestages. Neuerdings fungiert als Ombudsfrau die Bundes-Patientenbeauftragte.
 
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Larapinta

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Lieber Soziallotse,

erstmal herzlichen Dank von mir für Ihre/ deine Mühe :)

Endlich eine Antwort womit ich was anfangen kann.
Da ich bis dato leider immer noch nicht fündig geworden bin, haben wir unsere Angelegenheit zum Anwalt gegeben und ich hoffe das es der richtige weg ist zu unserem Recht bzw. zu dem Geld was meinen Eltern zusteht zu gelangen.
Mittlerweile ist es schon soweit gekommen, das wir sogar schwarz auf weiß Beweise haben, das ein und dieselben Faxe dem Sachbearbeiter mehrmalig gefaxt wurden und er immer noch abstreitet irgendetwas davon erhalten zu haben *lol
 
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soziallotse

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Leider habe ich Deine Anfrage erst heute gelesen, sonst hätte ich schon früher geantwortet. Aber die Einschaltung eines Anwaltes ist sicherlich eine gute Entsheidung, sofern der Anwalt Erfahrung im Sozialrecht und im vorliegenden Fall im Sozialversicherungsverwaltungsrecht hat.

Zu meinem fachlichen Hintergrund: War selbst viele Jahre bei Krankenkassen tätig, zuletzt als Abteilungsleiter Leistungsrecht und Rehaberater. Nach einer Amputation beider Beine 1998 schied ich aus dem Berufsleben aus.Wechselte dann quasi "die Fronten" und unterstütze Patienten, dass sie zu ihrem Recht kommen. Bin zudem behinderenpolitisch tätig.
Näheres unter http://www.soziallotse.de
 
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Larapinta

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Lieber Soziallotse,

habe mir Ihrer/deine Internetseite angesehen *Respekt* für soviel Initiative
:)
Hätte da noch eine Frage, die ich aber nicht unbedingt in die Öffentlichkeit stellen möchte, wenn Sie/du nichts dagegen haben/hast evtl. per Email ?
 
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Gerne auch per eMail
 
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Larapinta

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Danke für die Links :)

den ersten kann ich leider nicht öffnen bzw. kommt nur ne leere Seite.
Puuhh...bin ja ehrlich finde mich da nicht wirklich zurecht :-(
 
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