Atmung & Beatmung Was würdet ihr machen? Fallsdiskussion!

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Dirk Jahnke

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Moin,Moin

Folgende Situation :

Patient mänlich 60 Jahre ,172/110 kg
Bekannte langjährige COPD
zuhause Sauerstoff 1 l/min

Jetzt wohl Infekt!

schlechte Atemmechanik , erste BGA 4l/o2:
pO2 80
pCO2 89
ph 7,28

Was fällt euch für seine Atmung ein.
Eine sehr allgemeine Frage - mit sehr vielen (oder auch nicht?) Möglichkeiten. Vieleicht auch zu wenig Angaben von meiner Seite - mal sehen ...
 
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Fachkrankenpfleger A/I
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Internistische Intensivpflege
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Kai-Uwe Klöting

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17.07.2000
44225
Hallo Dirk

Mir fehlen wirklich noch viele Angaben, vor allen Dingen die Klinik des Pat..Also ist er wach und orientiert und ist er kooperativ?
Ich denke eine Beatmung wird die Situation eher noch verschlechtern im hinblick auf die Weaningphase, also meines Erachtens währe eine CPAP-Therapie oder non invasive Beatmung das beste(allerdings sollte der Pat.für dieses zugänglich sein).
 
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Fachkrankenpfleger A+I
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intcare

intcare

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Hallo Dirk,

ich würde (falls der Patient es toleriert) den Sauerstoff senken, einen pO2 von 80 hatte der Patient sicherlich lange nicht mehr und den Versuch einer nichtinvasiven Beatmung starten.

Liebe Grüße, Frank
 
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Fach-Krankenpfleger
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Gerhard Raßmann

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Kann mich Kai nur anschließen.Es fehlt die Klinik.
Nichtsdestotrotz (schönes Wort) würde ich auch den Sauerstoff senken. Der Patient ist sicherlich andere Werte gewöhnt.
 
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Lehrer für Pflegeberufe
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Weiterbildung für Intensivpflege und Anästhesie
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Dirk Jahnke

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Moin,Moin

Zur Klinik :

Pat sitzt auf der Bettkante - lehnt auch Herzbettlagerung ab.
Toleriert Inhalation nur unter lockerem vorhalten der Maske.
AF :25
HF :130
RR: 160/80
Einsatz der Atemhilfsmuskulatur ++

Sauerstoff unter SpO2 Kontrolle gesenkt.
BGA:
pO2:55
pCO2:85
ph:7,26

Labor:
HB 16,8
HK 55
CRP 18

Versuch der NIMB nach nur kurzem vorhalten der Maske bei sofortiger Abwehr abgebrochen.(Wie weit müsste bei euch die Toleranz gehen - wie adaptiert hier ?)


Wie jetzt weiter?
 
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Fachkrankenpfleger A/I
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Internistische Intensivpflege
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Dirk Jahnke

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Moin,Moin

Ergänzung zur Klinik:

Seit Tagen aufläufiger vermehrter Husten mit gelblichem Auswurf.
Temperatur 38.5
CRP 19

radiologisch kein Anhalt für Stauung

Wie geschrieben zuhause schon O2 Pflichtig bei COPD
Chronische Hyperkapnie wird unterstellt - ist aber (noch) nicht belegt.


Vollmaske wird ähnlich der Maske bei der Inhalation gar nicht erst akzeptiert! Nasenmaske funktioniert nicht da der Patient den Mund nicht schließt - die Maske versucht ab zu bauen. Das ganze allerdings volumengesteuert - habe mit dem BIPAP vision noch nicht gearbeitet.

Aktuelle BGA:

pO2 54
pCO2 92
pH 7,26
HCO3 28
BE +12

Also wie weit würdet ihr beim Versuch der NonInvasiven Beatmung gehen. Also in weit würdet ihr euch gegen den willen des Patienten durchsetzen ?


P.S. Ist alles fiktiv - also halte mich nicht an EINEN konkreten Fall :)

[ 16. November 2002 13:09: Beitrag editiert von Dirk Jahnke ]
 
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Schöhler

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04.02.2001
Ludwigshafen
Halli hallo,

ist bei dem Patient denn ausgeschlossen worden, daß die COPD der Grund für die (plötzlich aufgetretene???) respiratorische Situation ist? Pleuraerguss? kardiale Dekompensation?

Ich würde auch erst mal zu einer nichtinvasiven Beatmung tendieren, aber nicht CPAP, sondern ein kontrollierter nichtinvasiver Modus, der S/t Modeus des Bipap Vision zum Beispiel..
Wenn der Patient die Beatmung nicht toleriert, woran lag es? Vielleicht hätte er eine Nasenmaske tolereiert, das "einengende" Gefühl ist nicht ganz so schlimm, und die Möglichkeiten des Sprechens und der Nahrunsgaufnahme...
Ansonsten, gibt es Ausgangsgase von zu Hause? Oder wie sind die metabolischen Parameter? bei länger andauerenden hohen COs müsste ja auch die metabolische Komponente verändert sein, so das man vielelicht auf schon ewig lange bestehende Hyperkapnie schließen kann..

Fragen über Fragen...

Schöhler
 
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Sabine Kuhn

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01.08.2000
Hallo
da es sich um einen chronisch Kranken Menschen handelt wäre meine Tolleranz eher höher als bei einer jungen Patientin die Ateminsuffizient ist.

Gerade bei Akut Erkrankten habe ich es oft erlebt das diese von einer Sekunde auf die nächste dekompensieren.
Bei den beschriebenen Patienten gehe ich davon aus das diese Dekompensation nicht so akut stattfinden wird....daher meine größere Tolleranz.

Den Zeitpunkt der Dekompensation früh zu erfassen ist wohl die Hauptaufgabe für das Pflegepersonal.

Es gibt allerdings bestimmt kein allgemeingültiges Prozedere.

Oft stehen die Mediziner im Zimmer und möchten Dauer CPAP und der Patient rudert mit den Armen.
Dieses kann sich so verschärfen das der Patient dann dekompensiert.
Kann aber auch dazu führen das der Patient dann so müde wird und mit akzeptablen Werten einschläft ( vor Erschöpfung) und es ihm dann besser geht.
Ich habe beides erlebt :)

Seit 2 Jahren bin ich auch in der Lage Atenstimulierende Einreibungen zu machen die aus dem Konzept der Basalen Stimulation stammen.
Wenn der Patient sich darauf einläßt ist es eine gute Möglichkeit ihn über eine solche Akutphase hinwegzu helfen.

Aber um einen Abschluß ersteinmal zu finden.
Der chronisch Kranke Mensch weiß meistens wann es nicht mehr weitergeht.
Wenn dieser Patient äußern würde ich kann nicht mehr würde ich sehr schnell einen Respirator zur Seite stellen und alles zur Intubation bereit halten##

Grüße aus Berlin

Sabine Kuhn
 
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marathonCR

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22.08.2001
Hi Dirk

hat der Patient irgendwelche Sedativa?
Toleriert er nur die Herz-Bett-Lagerung? Oder wäre es auch möglich den Pat. auf den Bauch zu "packen"?

Gruß marathonCR :redface:
 
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krankenschwester für Intensiv- u. Anästhesiepflege
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Dirk Jahnke

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Moin,Moin

Verabreichung von 50mg Atosil fraktioniert. Jetzt Herzbettlage möglich - erneute BGA

pO2 48
pCO2 110

PH 7,2

Erneuter Versuch der NonInVasivenMaskenBeatmung.
Zunächst gute kontrollierte Beatmung nach initialer Abwehr. Spitzendruck bis 30 mbar bei 700mlx 20. Dann Übelkeit - erbrechen (keine Aspiration!) - Entschluss zur Intubation. Nach 5 mg Dormicum, 0,1 Fentanyl und 20 mg Etomidate problemlose Intubation. Unter Volumengabe Kreislauf stabil. Im Anschluss max. bronchiale Spastik - nur schwer mit dem Beutel zu beatmen. Versuch an der Evita1 (!!) unter CPPV abgebrochen da fast kein Volumen unter pmax 50 Flow 50 AZV 700 i:E 1:2 af 10 PEEP 5 verabreicht wurde.

Aktuell Patient wird seit 10 min bebeutelt - was nun ?


@marathonCR

Mal abgesehen davon das der Patient gar keine Lagerung im 1. Posting tolerierte - warum Bauchlagerung ? Intubiert war er noch nicht - die Oxygenierung ist an sich nicht das Problem. Bin gespannt!


@Sabine Kuhn

Gerade bei COPD oder Asthma Patienten im allgemeinen Stimme ich dir zu - habe auch schon öfter Gespräche unserer Ärzte am Patientenbett abgebrochen und sie vor die Tür geschickt. Anschließend wurde die Tür geschlossen. Maßnahmen wie du sie beschreibst können bei solchen Patienten auch meiner Erfahrung sehr hilfreich sein. Dazu gehört sicher auch die Lagerung (haben uns für solche Aktionen ein Stillkissen angeschafft) aber auch die Atemunterstützenden Maßnahmen! Doch so wie ich den Patienten schildere / mir vorstelle steht die erschöpfte Atempumpe im Rahmen des Infektes im Vordergrund. Die Atempumpe muss entlastet werden - und die wichtigste Maßnahme ist da für mich die Beatmung egal auf welchem Weg. Die von dir geschilderten Maßnahmen sehe ich hier nur ergänzend. Eine atemstimulierende Einreibung während des Versuches den Patienten NonInVasiv zu beatmen kann ich mir im Moment nicht vorstellen! Obwohl auch ich schon diese Maßnahme als positiv erlebt habe.
 
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Fachkrankenpfleger A/I
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Internistische Intensivpflege
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Sabine Kuhn

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01.08.2000
Hallo Dirk
das Atosil hätte ich unter den Umständen nicht unterstützt sondern eher hinterfragt.

Was sollte denn günstiger Weise darunter passieren?
Atosil ist ein Medikament das ich gern einmal seperat diskutieren würde,
Ich habe da schon eine so breite Wirkungsweise erlebt das ich immer diesem Medikament seht skeptisch gegenüber eingestellt bin.

Das der Infekt im Vordergrund steht sehe ich auch wie Du.
Allerdings bei dieser Vorerkrankung sollten alle sehr Vorsichtig mit der Beatmung sein...das Weaning ist sehr problematisch wie Du sicher bestätigen wirst.

Für mich ist wie schon geschrieben wichtig ob der Patient sagt das er nicht mehr kann....das wäre für mich der Startschuß zur Intubation.
Ansonsten würde ich hoffen das die Antibiose schnell greift und der Patient ohne Beatmung diese Zeit übersteht.

Die geschilderte Brochialspastik habe ich befürchtet allerdings haben wir bei einer Fallbeschreibung wie dieser wohl alle unsere eigenen Erfahrungen mit Patienten im Kopf.

Ich weiß im Moment eigentlich gar nicht so genau wo Du hinwillst.

Grüße aus Berlin

Sabine Kuhn
 
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Christian Kröhl

Christian Kröhl

Administrator
Teammitglied
25.06.2000
Hallo Dirk,

zuerst einmal: interessantes Fallbeispiel. Ich sollte in der nächsten Zeit hier vielleicht doch öfter mal reinschauen ;)

Ich möchte einmal vor dem Zeitpunkt der Intubation anfangen. Und ich möchte mich ganz bewußt jetzt nicht mit dem generellen Patientenumgang auseinandersetzen - ich gehe davon aus, daß wir alle solche Patienten mit Nachdruck abschirmen und diesem Menschen ab sofort - im wahrsten Sinne des Wortes - "beistehen".

Beim Lesen Deiner ersten beiden Beschreibungen entstand für mich das Bild eines exazerbierten COPD-Patienten , der unter einem akutem Infekt unklarer Genese respiratorisch dekompensiert (ist).

Von Dir beschrieben sind:


  • miserable Atemmechanik
  • geringe bis nicht vorhandene Compliance
  • akute Atemnot mit Erstickungs-/Todesangst
  • erwartungsgemäß schlechte BGA
  • generalisierte Erschöpfungszeichen
  • Fieber
Anzunehmenderweise (und von mir unterstellt) hat der Patient aber u.a. auch mit

  • Sinus-Tachycardie
  • arteriellem Hypertonus
  • pulmonaler Hypertonie mit zunehmender Rechtsherzbelastung (Cor pulmonale ?)
  • gestörtem alveolarem Gasaustausch durch Überblähung und Verlängerung der Diffusionsstrecken (Pneumonie?, Emphysematiker?, Fibrose?, DD [Spontan-] Pneumothorax?)
zu kämpfen.

Ich stimme Dir zu, daß ich hier u.a. ebenfalls auf eine Maskenbeatmung zurückgegriffen hätte. Was ich jedoch nicht herauslesen kann: erhält dieser Mensch bisher irgendeine Form von Analgesie mit anxiolytischer Wirkung (Atosil vernachlässige ich dabei mit Absicht)? Was ist mit spastiklösenden Pharmaka ? Ist der Patient antibiotisch behandelt ? Hast Du das nur nicht beschrieben, oder kamen solche Substanzen nicht zum Einsatz ?

Patienten mit exazerbierter COPD sind meiner Erfahrung nach nur sehr schwer an eine nötigenfalls erforderliche Respiratortherapie heranzuführen.
Die Patienten erleben in ihrer akuten Atemnot und Todesangst durch uns keine für sie sofort erkenn- und spürbare Linderung. Das bedingt, daß eine Maske vor dem Gesicht nicht nur als lästig, sondern - sinngemäß möchte ich einen Patienten wiedergeben - als der Todesstoß begriffen wird, der einem das letzte bißchen Luft raubt.

In diesem Zustand bleiben uns als Pflegenden nur noch sehr eingeschränkte Möglichkeiten.
In ähnlichen Situationen habe ich daher recht gute Erfahrungen mit sehr kurzwirksamen Opioden gemacht die keinen Ceiling-Effekt ausbilden (Utiva™ u.ä.) - aber auch für Morphin selbst stellt sich hier IMO eine Indikation.
Beide Präparate lassen eine erhebliche Angstreduzierung und eine deutlich bessere Compliance seitens des Patienten erwarten, die für eine Respiratortherapie im Rahmen einer Maskenbeatmung bei erhaltener Bewußtseinslage unumgänglich sind.

Auch wenn im Falle des Morphins die Frage nach der zu erwartenden Atemdepression selbstverständlich ihre Berechtigung findet, muß sie meines Erachtens nach dennoch - in dem von Dir beschriebenen Fall - weitgehend in den Hintergrund treten.
Es geht hierbei nicht um die Applikation von 20mg Morphin-Boli, sondern um eine bewußte und aufmerksame Steuerung der Angst- und Schmerzreduktion unter der ich mit dem Patienten zusammen sehr wahrscheinlich in die Situation gelange, ihn entsprechend behutsam an eine (handgeführte !) Maskenbeatmung heran- und hindurchzuführen.

Atemnot, Angst und Überblähung der Lunge führen mit Sicherheit zu einer drastisch belasteten Kreislaufsituation. Insbesondere die zu erwartende Tachycardie, Hypertonie und Rechtsherzbelastung bringen den Patienten in einen Teufelskreis. Proportional zur Angstreduktion sollte zwar eine mäßige Besserung dieser Symptomatik zu erwarten sein, erfahrungsgemäß reicht dies i.d.R. jedoch nicht aus um eine rasche und deutliche Besserung der Symptome zu gewährleisten.
Entsprechend kommen in meinem Berufsalltag Beta-Blocker, Antihypertonika, Ilumidin™-Inhalat, Solu-Decortin™ u.a. Präparate zur Anwendung.

Nun, in Deiner letzten Beschreibung ist das Kind ja nun bereits in den Brunnen, bzw. in den Tubus gefallen..
Zunächst gute kontrollierte Beatmung nach initialer Abwehr. Spitzendruck bis 30 mbar bei 700mlx 20. Dann Übelkeit - erbrechen (keine Aspiration!) - Entschluss zur Intubation. Nach 5 mg Dormicum, 0,1 Fentanyl und 20 mg Etomidate problemlose Intubation. Unter Volumengabe Kreislauf stabil. Im Anschluss max. bronchiale Spastik - nur schwer mit dem Beutel zu beatmen. Versuch an der Evita1 (!!) unter CPPV abgebrochen da fast kein Volumen unter pmax 50 Flow 50 AZV 700 i:E 1:2 af 10 PEEP 5 verabreicht wurde.
Mir fallen an dieser Intubationssituation gleich mehrere Sachen auf.

Zum einen fehlen mir im Rahmen der Intubation zwei entscheidende Medikamente - nämlich eine depolarisierende (!) Muskelrelaxanz (Cave: KI für nicht-depolarisierende Relaxanzien bei COPD-Patienten; sitzende Intubation) und Spasmolytika. Die Klinik und Vorgeschichte zur Intubation hätten hier meiner Meinung nach umfassender berücksichtigt werden müssen. Erwartungsgemäß schwierig bis unmöglich stellt sich somit nun aber auch die Situation am Respirator dar.

Mich stört am Respirator Evita™ I nun nicht so sehr die Tatsache, daß dieses Gerät zum Intubationszeitpunkt gewählt wurde (sofern es eine bewußte Auswahl gab.) Respiratoren können ja durchaus auch unter der Beatmung gewechselt werden.
Selbstverständlich würden ich - und wohl auch der Patient selbst - eine Evita™ IV mit ATC™ und PPS™ jedoch eindeutig bevorzugen - insbesondere dann, wenn man auf Grund der Erkrankung und bisheriger Klinik bereits vor dem Intubationszeitpunkt schwieriges Weaning und ungünstige Extubationssituationen erwarten muß.

Was mich jedoch erschaudern lässt - und deshalb hoffe ich, es handelt sich tatsächlich nur um ein fiktives Fallbeispiel -, ist die Analgosedierung und die damit nicht korrellierende Beatmungsform.
In der Beatmungsform CPPV gibt es zwar die Möglichkeit getriggerte mandatorische Hübe mit Spontanatmung wechselweise zu kombinieren, allerdings kann der Patient hierbei während des mandatorischen Atemhubs nicht spontan atmen. Versucht der Patient es dennoch, bricht der Respirator den mandatorischen Hub wegen Erreichung des eingestellten PAWMax (maximal 30 mbar) komplett ab und öffnet lediglich das Expirationsventil.
Sind solche Patienten nicht ausreichend analgosediert (Ramsey-Score 5) und nötigenfalls relaxiert, besteht somit die Gefahr eines Barotraumata und/oder Pneumothorax. Andererseits führen die vom Patienten ausgehenden und vom Respirator terminierten Atemanstrengungen zu einer absurden Situation unter der sich der Patient selbst wie auch die Atemmuskulatur nicht erholen kann.

Ich verstehe nicht ganz weshalb in dieser Situation diese Kombination aus Beatmungsform/Medikamentation gewählt wurde.
Soweit ich mich entsinne besitzt auch die Evita I einen BIPAP™-Modi (BIPAP™/APRV = biphasische Spontanatmung auf erhöhtem und Release auf kurzfristig erniederigtem Druckniveau), wenn ich - bzw. richtigerweise der ärztliche Dienst - den Patienten schon nur flach sediert halten möchte.

Für mich bedeutet das im Umkehrschluß für diesen Patienten im Beatmungsmodi CPPV : tiefe Analgosedierung, Relaxierung, Ramsey-Score 5.

Die Fragestellung des angestrebten Ziels steht hier natürlich im Vordergrund. Sollte ein anhaltender Ramsey 5 jedoch nicht gewünscht werden oder erreicht werden können, führt dies für mich zwingend in ein anderes (biphasisches Spontan-) Atmungsregime.

Aber ich will auf Deine Frage zurückkommen:
Aktuell Patient wird seit 10 min bebeutelt - was nun ?
In Absprache mit dem ärztlichen Dienst würde ich an Deiner Stelle primär eine tiefere Analgosedierung, Gabe von depolarisierender Muskelrelaxanz und Spasmolytika sowie Hyperventilation mit kleinen Tidalvolumina über den Ambubeutel in Angriff nehmen.

Sedierung mit Propofol 2%, Analgesie mit Sufenta (geringe Kumulation), Relaxierung. Ist der Patient anschließend an den Respirator adaptierbar würde ich eine (Durch-) Beatmungsdauer von mind. 6 Stunden im Beatmungsmodi IPPV/CPPV mit Richtwerten pO² > 80 bei permissiver Hyperkapnie, pH > 7,3 anstreben um dem Metabolismus insgesamt überhaupt eine Möglichkeit zur Normalisierung zu geben. Als Richtwert strebe ich in Absprache mit dem ärztlichen Dienst insgesamt eine Beatmungsdauer von bestenfalls 12 bis maximal 24 Stunden an.

Normalisiert sich der Gesamtzustand: BIPAP/ASB, Ende der Relaxierung und forciertes Weaning unter Zuhilfe-Nahme der Tubuskompensation und PPS, später CPAP, zügige Extubation.

Die zwischenzeitliche Bronchoskopie zum Ausschluß Aspiration, Inhalation und ähnliches habe ich jetzt nicht mehr gesondert angeführt, ist für mich jedoch selbstverständlich.

Aber an dieser Stelle einmal die Frage zurückgeworfen an Dich: wie würdest Du - und vor allem warum - gehandelt haben ?

Viele Grüße,
Christian.
 
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Dirk Jahnke

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Moin Christian

Mensch , hast dir ja echt Gedanken gemacht :)

Zunächst habe mich da bisher kein Einwand auf die Atemmechanik beschränkt.
Natürlich werden fiktiv auch systemische Spasmolytika und eine Antibiose verabreicht!

Deine Aussagen zur medikamentösen Angstlösung mit z.B Utiva kann ich mangels Erfahrung nicht nachvollziehen. Kenne Utiva nur aus der Anästhesie! Mit Atosil in solchen Situationen haben wir sehr gute Erfahrung da sedierend aber nicht Atemdepresiv,Muskelrelaxierend (Benzos) - der Versuch NIMB in diesem fiktiven Fall wurde dann ja auch wegen erbrechen beendet.(Oder auch um diesen fiktiven Patienten an den Respirator zu nehmen ,mit allen Folgen :) )

Ja, die Evita 1 wurde bewusst gewählt. Es gibt immer noch Kliniken die mit diesem Gerät arbeiten müssen (wir auch :-( ) - die Einstellung war eher provokant gewählt!

Hat ja auch geklappt :)

Zur Analgosedierung - meine Beschreibung sollte Ausdrücken - tiefst sediert also Ramsay 6 - trotzdem Spastik. Spasmolytika laufen bereits wie ein Stück weiter oben jetzt beschrieben.

Stimme hier sicher dem depolarisierendem Muskelrelax. zu. Nehmen wir mal an Pancuronium unter weiter gesicherter tiefer Anlagosedierung. Relaxierung nicht wegen CPPV sondern wegen der Spastik !

Gegen die Spastik kann man auch vorsichtig Supra et. versuchen.

Egal mit welchem Respirator würde ich immer (egal ob unter CPPV oder BIPAP) druckkontrolliert beatmen - also Zustimmung. Die EVITA 1 macht einem das mit dem BIPAP in solchen Situationen nicht einfach - deshalb mein Vorschlag:
CPPV Flow auf 80 (gibt sonst Probleme mit der Steuerung/eigentlich 120 l /min ), AZV auf 2l,pmax zunächst 30 , Peep 5 , i:E 1:2 , AF 10 - nach Flowkurve Af und i:e anpassen. Intrinsic Peep messen - (13 mbar ) PEEP auf 8 in der Hoffnung ein wenig Stabilität in die Bronchien zu bekommen - den Autopeep zu verringern.
pMAX nach Zugvolumen anpassen - Ziel um 600 ml

Die gefundenen Einstellungen auf das Menü BIPAP übertragen.
(p1=pmax , p2=PEEP , Zeiten laut AF i:E ausrechnen :) )
BGA zur Kontrolle der Ventilation ! Ziel pH AM Normbereich,SpO2 über 95%.

Propofol gefällt mir gut, Opiat würde ich eher mit warten - mal sehen. (Sufenta ist nicht im Schrank !)

Bronchoskopie - Status/Schleim ?

6 Stunden erscheinen mir ein wenig kurz - also durchbeatmen bis zum nächsten Tag (> 12 Stunden)- habe irgendwo auch Literatur zu dem Thema, bin aber noch auf der Suche ! Klinische Situation abschätzen - falls Temperaturen im Griff - wach werden lassen - zügig extubieren - NIMB wieder in Angriff nehmen bis zur Stabilisierung bzw. falls Bedarf die NonInvasive Heimbeatmung in die Wege leiten. (Wenn man schon dabei ist :) ) Allg. Therapie medizinisch wie pflegerisch wird natürlich fortgesetzt.

So - mein Vorschlag - Glaube aber :soweit weg von Christians Ausführungen bin ich da nicht :)

Was ich nur sehr wichtig finde ist der Einsatz des PEEP´s bei COPD Patienten. Erinnere mich an Zeiten in denen möglichst kein PEEP eingesetzt werden sollte. Heute weiss man aber das auf der einen Seite der ePEEP durch Stabilisierung der exspiratorisch spastischen Bronchien den iPEEP positiv beeinflussen kann - auf der anderen Seite das unter Spontanatmung mit hohem iPeep der ePEEP die Atemarbeit vermindert !

[ 22. November 2002 20:35: Beitrag editiert von Dirk Jahnke ]

[ 22. November 2002 20:37: Beitrag editiert von Dirk Jahnke ]
 
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Christian Kröhl

Christian Kröhl

Administrator
Teammitglied
25.06.2000
Hallo Dirk.
Relaxierung nicht wegen CPPV sondern wegen der Spastik !
Gegen die Spastik kann man auch vorsichtig Supra et. versuchen.
Gar keine Frage, daß die Indikation der Relaxanz über die Spastik und cannot-ventilate Symptomatik gestellt wird. Eventuell habe ich mich da mißverständlich ausgedrückt. Die unmögliche Beatmungssituation ist initial auch meiner Meinung nach durch die Spastik bedingt - das Ganze unbehandelt im CPPV-Modi verstärkt diesen Zustand mit jedem Atemhub und birgt zum beschriebenen Zeitpunkt mehr Schaden als Profit für den Patienten.

Allerdings hätte ich - obwohl bekannt - in diesem Zusammenhang tatsächlich das Supra endotracheal unterschlagen. Dank für den Wink - guter Tip.
CPPV Flow auf 80 (gibt sonst Probleme mit der Steuerung/eigentlich 120 l /min ), AZV auf 2l,pmax zunächst 30 , Peep 5 , i:E 1:2 , AF 10 - nach Flowkurve Af und i:e anpassen.
Hmm..- okay, ich habe noch nie mit der Evita I gearbeitet und kann daher die Steuerungsprobleme nicht beurteilen. Aber würdest Du tatsächlich Atemzugvolumina von 2l in Kauf nehmen wollen ? Auch wenn der Patient zwischenzeitlich relaxiert ist und PAWmax 30 ist, dürften Compliance und Resistance doch immer noch hundeelend sein. Mir ist das ein wenig zu brachial. Ich würde hier eher mit PEEP arbeiten wollen und anfangs über die Frequenzen versuchen das erwünschte MV zu erreichen.

Die sonstigen Einstellungen würde ich tolerieren, soweit die Klinik es hergibt. Mich würde interessieren, zu welchen Zeitpunkt und unter welchen Kriterien Du ins BIPAP wechseln würdest.
Propofol gefällt mir gut, Opiat würde ich eher mit warten - mal sehen. (Sufenta ist nicht im Schrank !)
Wieso würdest Du mit dem Opiat warten und welchen Vorteil erwartest Du Dir davon ?
Das Opiat ist für mich nicht vernachlässigbar. Ich möchte erreichen, daß sich der Patient in der kurzen Beatmungszeit maximal erholen kann. Schmerzen und Unbehagen bedeuten für den Patienten immer noch eine Stresssituation. Im Rahmen des Weanings und Aufwachens möchte ich für den Pat. eine zusätzliche Dämpfung - nicht nur zur Tubustoleranz. Es wäre fatal, wenn der Patient bereits im Weaning maximal mit dem Respirator und dem Tubus kämpfen müßte, behindert seine Spontanatmung und würde so eine sicherlich weiterbestehende Spastik verstärken.
Ob das nun Sufenta sein muß oder ein anderes kurzwirksames und nicht-kumulierendes Opiod, sei dahingestellt. Allerdings sehe ich zur Analgesie keine Alternative.


Zur Beatmungsdauer würde mich Deine Literatur interessieren. Es wäre schön, wenn Du mir das evtl. hier oder per eMail/Post zukommen lassen könntest.

Was den Einsatz von PEEP bei COPD-Patienten angeht, kenne ich hier nun diesen Therapieansatz. Insofern kam ich gar nicht auf Idee hier mit einem 2er PEEP zu arbeiten :smile:

Gruß,
Christian.

[ 23. November 2002 11:20: Beitrag editiert von Christian Kröhl ]
 
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Dirk Jahnke

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Moin Christian

Vorweg - manche Ausführungen waren nur zum Verständnis für mitlesende.

Die Geschichte mit der Evita 1 und CPPV unter AZV 2l... bringt die Maschine nur in den sicheren Druckkontrollierten Modus :smile:

Der Patient wird durch Anpassung des pMax nie 2 l bekommen! Ist unter BIPAP doch nichts anderes - der Druck bestimmt das Volumen !

Ein oberes Druckniveau von 30 in dieser Akutsituation finde ich gut zu tollerieren. Nach Anpassung der Beatmung und durchbrechen der Spastik reicht doch auch meist deutlich weniger um in Bereiche von 500 - 600 ml zu kommen!
pMax 30 Initial - mit dem Finger am Knopf :)

BIPAP sofort - wenn Drücke/Zeiten gefunden. An der Evita 1 gibt es halt nur das Menue BIPAP (wie APRV)- relativ schwerfällig zu bedienen!

Zum Opiat - habe schon so manchen Patienten gesehen der keine Probleme mit dem Tubus et hatte - auch ohne alles.
Gerade in der absoluten Erschöpfung. Mal sehen im Sinne von sensibel für Opiatbedarf bleiben - vielleicht geht es ja auch ohne. (man braucht ja nicht erst bei Ramsay 1 landen) Hatte letztens einen Patienten der unter 20mg/h Propofol tief und fest geschlummert hat!

Jeder Patient ist anders :smile: - man sollte nicht immer seine "Ängste", Befürchtungen in den Patienten Projektzieren ;)

Extubation sehr früh am besten noch unter ein wenig Propofol, um übergangslos an die NIMB zu gehen. Weaning am Respirator fällt also fast weg ! Also Extubation weit bevor die klassischen Einstellungen für diese Aktion am Respirator erreicht sind. Pat sollte „wach“ sein - Schutzreflexe vorhanden – Grundsätzlicher Atemantrieb - das war es auch schon.

Mit der Literatur – bin noch auf der suche – habe da irgendwo was in sachen wie lange dauert es bis die Batterien wieder aufgeladen sind.
 
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Schöhler

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04.02.2001
Ludwigshafen
Hallo allerseits,

bei maximaler Anstrengung dauert es (ich erinnere mich an diese Studie in Berlin mit dem Spitzensportler und dem Giebelrohr, fragt mich nicht nach dem Namen), 24 h bis der Ausgangszustand erreicht ist..und DIESER beschrieben Patient wird auf jeden Fall 24 h beatmet, oder sieht das wer anders? Klar, Beatmung so kurz wie möglich..aber eben auch so lange wie nötig.....

Zu den Einstellungen am Respirator..hm..ist es nicht primär mal unerheblich, ob man den Patienten im BIPAP (ergo druckkonttrollierten Modus) beatmet, und ein Auge auf die Volumina wirft, oder ob man Ihn Volumenkontrollier ebatmet und ein Auge auf den Pmax wirft?
Meines erachtens ist es entscheidend, das der Patient KONTROLLIERT beatmet wird, und zwar mit Einstellungen, die seiner normalen Atmung nahe kommen (also ähnlich wie beim diskontinuierlichen Weaning)...
Auch die AF sollte man m.E. so wählen, daß der Pat. nicht triggert, auch das braucht Kraft....
Ansonsten gilt, Peep über Auto Peep Niveau, zum offen halten der langsamen Kompartimente, und natürlich Beseitigung der Ursache (Infekt, oder?, die zum Verschlechtern der Situation beigetragen haben....
Das alles ist nur meine Meinung, aber so hätte der Pat. die Möglichkeit, sich zu erholen (und das dauert wie oben erwähnt mind. 24 h, man hätte die Möglichkeit, die Ursache der dekompensation anzugeehen (Antibiose), und dann..mal sehen...

Einwände? Vorschläge? Kritik?

Gruss

Schöhler
 
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Dirk Jahnke

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Moin Schöhler

Man kann aber so oder so beatmen - hier erst invasiv dann noninvasiv :)

Zum Thema Volumenkontrolliert. Meiner Meinung nach wird in dieser Situation bei solch einem Patienten auch ein Versuch der volumenkontrollierten Beatmung in der Drucklimitierung bis Druckkontrolle bei normal gewählten pmax Werten landen. Man sollte CPPV nicht immer mit dem Begriff Volumenkontrolle gleichsetzen. Kann sein - muss aber nicht.
Nur halt das in diesem Modus z.B. bei Tubusmanipulation ein evtl. husten durch die Ventile behindert wird. Man muss also tiefer sedieren. Mal abgesehen von anderen Vorteilen der Druckkontrollierten Beatmung gerade für die langsamen Lungenkompartimente. Außerdem funktioniert rein vom Volumen - Flowverlauf der Modus BIPAP besser als CPPV im PCV Modus.(mit der Evita 1 :))

Den Autopeep mit dem externen PEEP durch Einstellung zu eliminieren klingt für mich eher unwahrscheinlich. Empfehlung ist hier ja auch allgemein ungefähr 80% des internen PEEP´s einzustellen. Ob man den externen Peep überhaupt oberhalb des internen Peeps bekommt ? Eher wahrscheinlich ist ein Rest PEEP der sich immer auf den externen Peep addiert. Aber hier muss ich gestehen befinde ich mich argumentatorisch auf dünnem Eis :)
 
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fraukew

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08.12.2002
Hallo Ihr alle,
Ich bin sicherlich eine Pysch-schwester und bin ganz bestimmt nicht bewandert im Euren Bereich, doch habe ich einiges gelesen.Alles kann ich nicht so richtig verstehen,

aber was haltet Ihr von Zusprache????? Verständnis ??????
und was ist mit dem ganzheitlichen Menschen??

tüschß frauke :confused:
 
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Krankenschwester
Fachgebiet
Psychiatrie / stellv.Stationsleitung
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Dirk Jahnke

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Themenstarter/in
Moin fraukew

In einigen der Posting hat auch dieses Themenfeld Einzug gehalten!(siehe Posting Sabine Kuhn)

Auf einer Intensivstation spielt sicher auch der Umgang mit dem Patienten eine Rolle! Dieser Thread hat sich halt anders entwickelt.

Zusprache und Verständnis sind in solch einer Situation aber nur ein Baustein da innerhalb einer solch kritischen Situation - am Anfang galt es ja noch den Tubus zu vermeiden - sicher das Pflegerische und medizinische Handeln auf das konkrete Problem - die erschöpfte Atempumpe - fokussiert ist. Der Umgang - das verhalten gegenüber dem Patienten läuft neben her und gibt nicht so viel Diskussionsstoff her ?

Gerade unter der Überschrift "Atmung & Beatmung" sollte uns verziehen werden das sich eine Diskussion in diesem Bereich bewegt :smile:

Etwas hart : der Infekt - die COPD lässt sich halt nicht wegreden :smile:

Hoffe dies mildert ein wenig dein Unverständnis !
 
Qualifikation
Fachkrankenpfleger A/I
Fachgebiet
Internistische Intensivpflege
F

fraukew

Mitglied
Basis-Konto
08.12.2002
Halo Dirk,

die Diskussion in dem Bereich ist schon so Ok. ;)

Ich wolte auch nur mal erinnern, trotz aller Medizinischer "Rafinesse" steckt immer noch ein Mensch dahinter,
mit irgendeinem "akutem" Verhalten auch immer.

:smile:
 
Qualifikation
Krankenschwester
Fachgebiet
Psychiatrie / stellv.Stationsleitung
Status
Für weitere Antworten geschlossen.

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