Versäumte Anti D Prophylaxe

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Ivi89

Folgendes ist vorgefallen....
An einem Samstag um 4:30Uhr kam Baby XY auf die Welt, die Mutter ist Rhesusfaktor negativ es wurde Blut von Kind gewonnen und ins Labor geschickt.
Ich kam Montag nach dem ich ein paar Tage frei hatte zum späten Frühdienst (8Uhr) und würde dieser Patientin zugeteilt. In der Übergabe würde mir übergeben, das sie nach Hause möchte und selbstständig ist. An dem Tag standen 5 Entlassungen an. Die Ärztin machte routinemäßig ihre Abschlussuntersuchung +Gespräch und füllte den Mutterpass aus und überreichte diesen der Patientin.
Ich machte danach mein pflegerisches Abschlussgespräch (Vitamin D, Baby gewogen und noch ein Stillgespräch und Entlassungsbericht an die Nachsorgende Hebamme) anschließend ging die Patientin gegen 10Uhr nach Hause. Ich habe sie also 2h betreut.
10 Tage später kam genau diese Patientin nochmal um sich die Brustwarzen Lasern zu lassen und meiner Kollegin viel der Rhesusfaktor durch Zufall auf.
Sie schaute im Pc nach und sah, das die Blutgruppe des Kindes Rhesusfaktor positiv war und sie allen Anschein nach die wichtige Rophylac Spritze nicht erhalten hatte.
Nachdem die Unterlagen wieder hervor gekramt waren Spritze die anwesende Ärztin diese nach und sagte der Frau das es kein Problem sei.
So nun kommt das ins Spiel was ich gerne wissen möchte, wer trägt die Haupt "Schuld" an diesem geschehen?
Die 4 Schichten die vor mir hätte längst spritzen müssen und in deren Berichten und Übergaben nichts von Rhesusfaktor der Patientin erwähnt wurde und die die Patientenkurve ausgearbeitet haben. Oder der Ärztin die eigentlich beim Abschlussgespräch die Blutgruppen hätten kontrollieren müssen? Oder trage ich die Hauptschuld weil ich sie entlassen habe und nicht nochmal nach geschaut hatte ?
 
K

Kalimera

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Wie wird das bei Euch denn normalerweise gehandhabt?
Medis müssen doch durch einen Arzt angeordnet werden, ist dies geschehen?
Nichtsdestotrotz sollten alle, denen Versäumnisse auffallen, diese auch anmerken, egal ob Pflege oder Arzt.
BTW, was bringt es wenn Du weißt wer Hauptschuldiger ist?
 
I

Ivi89

Normal ist der Dienst der als erstes die Frau betreut damit beauftragt zu schauen wann das Laborergebnis da ist und meldet dieses Ergebnis dem Arzt. Dieser macht die Aufklärung mit der Patientin, ordnet das Rophylac an ,unterschreibt in einem speziellen Ordner inkl. Sticker von der Verpackung. Daraufhin wird die Patientin gespritzt. Das wird in der Kurve und im Mutterpass eingeklebt.
Für mich ist es einfach wichtig es zu wissen, da ich die Patientin entlassen habe und ich das Gefühl hatte das man mich als Hauptschuldige sieht, obwohl 4 Schichten vor mir gearbeitet haben und zwei Ärzte bei dieser Patientin Visite und das medizinische Abschlussgespräch durchführten.
Eigentlich sehe ich das auch nicht als meine Aufgabe erneut die Blutgruppe zu prüfen, ich gehe ja davon aus das meine Kollegen und die Ärzte ihre Arbeit richtig machen.
Wenn ich alles immer überprüfen müsste würde ich nie mit meiner Arbeit fertig werden :-/
 
K

Kalimera

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Fühlst Du selbst Dich schuldig?
Hier haben einfach alle gepennt meiner Meinung nach. Ob es dabei wirklich was bringt, wenn man dem einen Hauptschuld und anderen weniger Schuld zuordnet bezweifele ich.
Ich halte es für sinnvoller den Prozess dieser Prophylaxegabe zu analsieren um evtl. Schwachstellen zu optimieren.
Ich habe noch nie erlebt, dass eine Schuldzuweisung irgendein Problem gelöst hat.
So ein bisschen klingst Du, als wenn Du eine "Absolution" haben möchtest. Aber wird Dir das wirklich helfen? Was ist es, was Dich empfinden lässt, dass die anderen Dir die Schuld geben?
Faktisch hättest Du es überprüfen können, so wie es den anderen MA vor Dir auch hätte auffallen können.
 
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