Stark verschleimter Wachkoma Patient mit Trachealkanüle

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Hallo Zusammen!

Wir wissen auf Station einfach nicht mehr weiter, weshalb ich nun hier um Rat frage:
Bei uns auf dem Intensiv Wohnbereich im Altenheim liegt seit ca. 8 Jahren ein Wachkoma Patient mit Trachealkanüle (Plastikkanüle ohne Innenkanüle, geblockt mit Cuff), der extrem stark verschleimt ist.
Wir müssen ihn teilweise bis zu 15x-20x am Tag absaugen, der Schleim tritt auch neben der Kanüle aus und aus dem Mund. Er ist extrem flüssig und weiß, gelegentlich auch gelblich und zäh. Wir müssen sein komplettes Bett mit Handtüchern auslegen, da wir sonst aufgrund der extremen Schleimbildung das Bett mehrmals am Tag beziehen müssten, was ja auch für ihn wieder eine extreme Belastung darstellt. Die Kompressen, das Halteband und die künstlichen Nasen müssen ebenfalls mehrmals täglich gewechselt werden. Die Kanüle wird regelmäßig gewechselt (alle 2 Wochen). Der Cuffdruck wird bei jeder Schicht überprüft.

Wir haben schon vieles ausprobiert, nichts scheint zu helfen. Vom KH wurde uns angeraten, eine größere Kanüle zu verwenden, das hat es aber eigentlich nur schlimmer gemacht. Es wurden verschiedene Medikamente gegen Sekretbildung ausprobiert, zuletzt Scopoderm Pflaster, auf die er aber allergisch reagierte. Einen Ultraschallvernebler hat er, zeigt aber weder Besserung noch Verschlechterung.
Der Zahnzustand ist sehr schlecht, Mundpflege ist kaum bis garnicht möglich.
Die extreme Schleimbildung tritt bei ihm in Ruhe und unter Belastung auf (z.B. beim Lagern), es scheint also keinen sichtbaren "Auslöser" zu geben. Er bekommt teilweise sehr schlecht Luft, wenn zu viel Schleim in der Kanüle ist oder "tiefer" sitzt und versucht diesen abzuhusten.

Hat irgendjemand einen Rat, was man noch versuchen könnte?
Wir würden seine Lebensqualität sehr gerne etwas verbessern.

Danke schonmal!
 
IMC Köln

IMC Köln

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AW: Stark verschleimter Wachkoma Patient mit Trachealkanüle

Was hat er drin,ne 8er Mallinckrodt oder ne andere TK ?
Erster Gedanke ist auch bei mir eine TK mit größerem Lumen,diese allerdings mal ungeblockt. Der Wechselintervall ist auf jeden Fall zu hoch,wenn er schon 8 Jahre TK-Träger ist, reicht eigentlich 1x im Monat.
Wieviel Flüssigkeit (SK+Wasser) bekommt er ? Hier ggfs. die Menge reduzieren auf das absolut notwendige Minimum.
Und mal an eine Bronchiallavage denken,mittels Bronchoskopie alles durchspülen und absaugen.
Welche Stärke hat das Scopodermpflaster ? Das ggfs. erhöhen.
Alles in Allem denk ich,käme er mit einer TK ohne Blockung besser zurecht,denn der Dauerdruck des Cuffs auf die Trachealschleimhaut erzeugt auch ne Steigerung der Sekretion,weil ja der Körper diesen Fremdkörper loswerden will. Versuchts mal mit ner 9er oder 11er TK ohne Block und wenn möglich meist OK hoch Lagerung.
 
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jobwa

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AW: Stark verschleimter Wachkoma Patient mit Trachealkanüle

Womit inhaliert der Patient? Wir haben gute Erfahrungen mit Atrovent gemacht. (6-10x tgl mit je 10,ggf.20 Hub Atrovent, bis die Sekretmenge deutlich nachläßt). Eine Restriktion der Flüssigkeitszufuhr wegen Tracheslsekret-/Speichelmenge wäre ich sehr zurückhaltend, das macht nur neue Probleme (z.B. Obstipation...) und hat kaum bis keinen Einfluß auf die Atemwege.
Ansonsten wäre auch eine Überprüfung der Gesamtmedikation nötig, Nicht dass da auch noch ACC und Co dabei sind.:kopfkratz:

LG
jobwa
 
Morbus Bahlsen

Morbus Bahlsen

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AW: Stark verschleimter Wachkoma Patient mit Trachealkanüle

Wenn er auf das Scopoderm allergisch ist, könnte man vllt mal Robinul als Injektionslösung (logischerweis Arzt AO) versuchen, wir haben damit ser gute Erfahrungen gemacht. Mit entblocken der Kanüle wäre ich vorsichtig, bei so hohem Sekretaufkommen, könnte er leicht aspirieren. Wurden eigentlich solche Sachen wie ein chronische Bronchitis, chronischer Schnupfen, andere Allergien ausgeschlossen. Gerade wenn sehr viel paratrcheal läuft ist das auch nicht ganz abwegig. Welche Sondenkost bekommt er? Schonmal da eine Umstellung versucht? Auch das habe ich nämlich schon gehört, dass Pat. bei Umstellung der SK plötzlich Probleme mit dem Sekret bekamen im Umkehrschluss könnte es also auch mal einen Versuch wert sein.
 
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Fleschor_Max

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AW: Stark verschleimter Wachkoma Patient mit Trachealkanüle

Ich finde man könnte es noch mit ätherischen Ölen probieren. Ich würde probieren Muskatellersalbei, Thymian oder Lavendel. Waschung damit und paar Tropfen auf Waschlappen und in der Nähe vom Patienten hinhängen.
 
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AW: Stark verschleimter Wachkoma Patient mit Trachealkanüle

Hallo! Erstmal vielen Dank für eure Antworten und Anregungen. Wir werden auf jeden Fall alles im Team und mit dem Hausarzt besprechen.

IMC Köln: Ja, er hat eine 8er. Das mit dem längeren Wechselintervall klingt gut, das werde ich mal anbringen.
Er bekommt 2500ml/24h (davon 1500ml Wasser und 1000ml Nahrung).
Wäre eine Bronchiallavage bei ihm als Wachkoma Patient denn problemlos durchführbar?
Das Scopoderm Pflaster wurde aufgrund einer allergischen Reaktion komplett abgesetzt, also schließt sich das mit der höheren Stärke aus.

Kann man denn ungefähr sagen, wann nach einer "Entblockung" eine Besserung zu erkennen sein sollte? (Den OK lagern wir grundsätzlich hoch, da er ja Sondenkost bekommt.)

jobwa: Inhalieren tut er garnicht, er hat nur seinen Ultraschallvernebler, aber vielen Dank für diesen Tipp. Das klingt schonmal vielversprechend.
Er bekommt an Medikation nur Valept, Ranitidin und Enalapril. Mir wäre nicht bekannt, dass eins dieser Medikamente die Sekretbildung begünstigt?

Morbus Bahlsen: Ich werde mir das mit dem Robinul notieren und ebenfalls im Team und beim Hausarzt anbringen, danke!
Er ist öfters im KH aufgrund seiner PEG Sonde und da wurde im Arztbrief bisher alles als unauffällig beschrieben. Bei chronischem Schnupfen müsste auch Sekret aus der Nase kommen, oder? Das ist bei ihm nicht der Fall.
Er bekommt eigentlich schon seit Jahren dieselbe Sondenkost, sein Zustand war auch nicht immer so schlecht. Man kann über die Jahre hinweg aber eine deutliche Verschlechterung bzgl. der Schleimbildung erkennen.

Fleschor_Max: Das werde ich mal unseren Ergotherapeuten vorschlagen, wenn sie bei ihm eine basale Waschung durchführen. Danke dafür.
 
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Fleschor_Max

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AW: Stark verschleimter Wachkoma Patient mit Trachealkanüle

Ich würde die Öle bei jeder Waschung anwenden (ausser natürlich im Gesicht und im Intimbereich). Ich denke wenn man einen Effekt hat, dann nur bei kontinuierlicher Anwendung. Auch kann man alle drei genannten Öle kombinieren, weil sie unterschiedlich schnell verfliegen, sozusagen Kopfnote bis Herznote^^.

Ich mache auf ITS gerade bei Patienten wo die Symptome zentral verursacht sind (also neurologisch und neurochirurg.) mit ätherischen Ölen gute Erfahrungen. Wir haben gut zwei dutzend verschiedene Aromen und eine Liste welche man bei welchem Symptom verwenden kann. Wirkt oft besser als Medikamente. Verwenden wir als Pflege häufiger als die Ergotherapie.
 
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jobwa

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AW: Stark verschleimter Wachkoma Patient mit Trachealkanüle

Hallo favourite,
Inhalieren tut er garnicht, er hat nur seinen Ultraschallvernebler,
wozu hat er dann den Vernebler?
Wenn ein Patient so massive Probleme mit den Atemwegen hat, ist es doch praktisch die erste Idee, ihn inhalieren zu lassen?

Ich mache auf ITS gerade bei Patienten .....mit ätherischen Ölen gute Erfahrungen. Wir haben gut zwei dutzend verschiedene Aromen und eine Liste welche man bei welchem Symptom verwenden kann. Wirkt oft besser als Medikamente. Verwenden wir als Pflege häufiger als die Ergotherapie.
Wir haben auch ein paar Jahre recht viel Aromatherapie in unserem Haus angewendet, mit teilweise recht guten aber auch kaum Erfolgen. Z.Zt. ist das ganze Projekt wieder eingeschlafen, war auf Dauer nicht anwendbar. Einen Versuch ist es sicher wert,aber bitte nur nach gründlicher Ausbildung zum Aromatherapeuten, der dann weitere Mitarbeiter einweisen kann! Die Öle sind nicht ohne und sollten nur sehr gezielt eingesetzt werden, von Mitarbeitern, die sich auch wirklich auskennen! Es kann auch zu heftigen unerwünschten Wirkungen kommen!

LG
jobwa
 
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Fleschor_Max

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AW: Stark verschleimter Wachkoma Patient mit Trachealkanüle

Er bekommt an Medikation nur Valept, Ranitidin und Enalapril. Mir wäre nicht bekannt, dass eins dieser Medikamente die Sekretbildung begünstigt?
Beim Enalapril findeste du in den Nebenwirkungen: Schnupfen, Nasennebenhöhlenentzündung, Schleimhautödeme,verschiedene Formen der Hautschädigung,vermehrtes Schwitzen. Ganz heisser Kandidat mMn.
 
IMC Köln

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AW: Stark verschleimter Wachkoma Patient mit Trachealkanüle

Hallo Favourite,ne Broncho mit Lavage ist beim Wachkoma durchaus möglich. Allerdings tendiere ich bei der angegebenen Medikation auch zur Meinung von Fleschor_Max...stellt mal von Enalapril z.B. auf Ramipril um und beobachtet die Sekretion. Sollte weniger werden ! Und vernebeln,vernebeln und nochmal vernebeln,entweder mit NaCl pur oder zusätzlich mit Atrovent ggfs. Salbutamol.
 
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AW: Stark verschleimter Wachkoma Patient mit Trachealkanüle

Wenn ein Patient so massive Probleme mit den Atemwegen hat, ist es doch praktisch die erste Idee, ihn inhalieren zu lassen?
Da hast du allerdings Recht.
Ich kenne ihn zwar "erst" seit 4 Jahren und wurde zwischendurch auf einer anderen Station eingesetzt, kann mich aber nicht entsinnen, dass ein Arzt mal eine Inhalation angedacht hätte. Ob er davor inhaliert hat, weiß ich leider nicht.

wozu hat er dann den Vernebler?
Dient derzeit eigentlich nur zur Optimierung der Luftfeuchtigkeit...

Die Öle sind nicht ohne und sollten nur sehr gezielt eingesetzt werden, von Mitarbeitern, die sich auch wirklich auskennen! Es kann auch zu heftigen unerwünschten Wirkungen kommen!
Leider haben unsere Ergotherapeuten keine zusätzliche Weiterbildung im Bereich der Aromatherapie. Also sollte man das lieber lassen?

Beim Enalapril findeste du in den Nebenwirkungen: Schnupfen, Nasennebenhöhlenentzündung, Schleimhautödeme,verschiedene Formen der Hautschädigung,vermehrtes Schwitzen. Ganz heisser Kandidat mMn.
Das Enalapril wird jetzt versuchsweise abgesetzt.


Mensch Leute, vielen Dank für eure Anregungen! Manchmal sieht man den Wald vor lauter Bäumen nicht und hat ganz falsche Ansätze.
Leider geben ihn viele Ärzte schnell auf und tun ihn als "hoffnungslosen Fall" ab.
 
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Eisenbarth

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AW: Stark verschleimter Wachkoma Patient mit Trachealkanüle

(...) stellt mal von Enalapril z.B. auf Ramipril um und beobachtet die Sekretion. Sollte weniger werden ! (...)

eine umstellung von enalapril auf ramipril ist wenig bis gar nicht sinnvoll.

je nach indikation macht hier stattdessen z.b. eine umstellung auf einen AT1-rezeptorantagonisten sinn, stichwort: sartane.




p.s.:

letztes posting jetzt erst gesehen...

Das Enalapril wird jetzt versuchsweise abgesetzt.
mich würde interessieren, wer dafür gesorgt hat, dass das enalapril abgesetzt wird. und warum wurde es abgesetzt und nicht ersetzt, z.b. durch eines der bereits erwähnten sartane? es muss doch einen grund gegeben haben, warum es vormals gegeben wurde......
 
IMC Köln

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AW: Stark verschleimter Wachkoma Patient mit Trachealkanüle

Warum ist ein Umstellung auf z.B. Ramipril nicht sinnvoll ? Und warum sind z.B. Candesartan & Co. besser ?
Ich will nich stänkern,mich interessiert ne andere Meinung :innocent:
 
Morbus Bahlsen

Morbus Bahlsen

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AW: Stark verschleimter Wachkoma Patient mit Trachealkanüle

Bei chronischem Schnupfen müsste auch Sekret aus der Nase kommen, oder? Das ist bei ihm nicht der Fall.
Nein. Bei Wachkomapatienten mit geblockter TK merkt man den Schnupfen egal ob chronisch oder akut meist wirklich nur daran, dass vermehrt Sekret paratracheal läuft oder subglottisch (bei TK's mit subglottischer Absaugung) abzusaugen ist.
 
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jobwa

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AW: Stark verschleimter Wachkoma Patient mit Trachealkanüle

Leider haben unsere Ergotherapeuten keine zusätzliche Weiterbildung im Bereich der Aromatherapie. Also sollte man das lieber lassen?
Es müssen nicht die Ergos ausgebildet sein, das kann auch jemand von der Pflege sein...aber wenn niemand eine fundierte Ausbildung hat: Finger weg von Aromatherapie!
Die Wirkung der Öle und ggf. der Mischungen, inkl. der Dosierung MUSS genau auf den Patienten abgestimmt sein. Da kann man viel falsch machen! In unserem Haus durften nur ausgewählte und etsprechend geschulte Mitarbeiter die Öle anwenden, in der Duftlampe nach relativ kurzer Schulung, als Waschung,Einreibung nur die ausgebildete Aromatherapeutin, die das aber ggf auf EINZELNE Mitarbeiter "delegieren" konnte. Sie hat auch den verordnenden Ärzten die entsprechenden Vorschläge gemacht und evtl. Mischungen her- und bereitgestellt. Und ohne ärztliche Verordnung ging gar nichts!

LG
jobwa
 
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Eisenbarth

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AW: Stark verschleimter Wachkoma Patient mit Trachealkanüle

Warum ist ein Umstellung auf z.B. Ramipril nicht sinnvoll ? Und warum sind z.B. Candesartan & Co. besser ?
Ich will nich stänkern,mich interessiert ne andere Meinung :innocent:



wie kommst du denn da jetzt auf stänkern? *grübel*


enalapril und ramipril blockieren beide das angiotensin-converting-enzym. diesem sehr ähnlich ist peptidyl-dipeptidase, die dafür sorgt, dass kinine, also z.b. auch bradykinin, abgebaut werden. auch diese dipeptidase wird gehemmt; es kommt also zur bradykinin-kumulation im brocho-alveolären gewebe.
bradykinin hat z.b. eine funktion bei der schmerzentstehung und etwa als starker vasodilatator. beides kann bei der entstehung des hustens infolge ace-hemmer-einnahme eine rolle spielen.

ersetzt man nun ramipril durch enalapril oder umgekehrt, hat man sozusagen, da man zwei medikamente mit einem essentiell gleichen wirkmechanismus gewählt hat, hinsichtlich des eigentlichen (hier relevanten) problems: nichts verändert.
je nach indikation (!) müsste also ein anderes therapeutikum gewählt werden, z.b. ein AT1-blocker, ein sartan halt. (gibt noch andere optionen, je nach patient und indikation).





damit es nicht untergeht, bin ich nochmal so frei:

Das Enalapril wird jetzt versuchsweise abgesetzt.
mich würde interessieren, wer dafür gesorgt hat, dass das enalapril abgesetzt wird. und warum wurde es abgesetzt und nicht ersetzt, z.b. durch eines der bereits erwähnten sartane? es muss doch einen grund gegeben haben, warum es vormals gegeben wurde......
 
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AW: Stark verschleimter Wachkoma Patient mit Trachealkanüle

mich würde interessieren, wer dafür gesorgt hat, dass das enalapril abgesetzt wird. und warum wurde es abgesetzt und nicht ersetzt, z.b. durch eines der bereits erwähnten sartane? es muss doch einen grund gegeben haben, warum es vormals gegeben wurde......
Seine Hausärztin hat das abgesetzt. Wir doktern nicht an der Medikation rum, dürfen wir ja auch garnicht.
Wir sollen beobachten, ob er es überhaupt noch benötigt und jeden Tag RR/Puls messen.

Nein. Bei Wachkomapatienten mit geblockter TK merkt man den Schnupfen egal ob chronisch oder akut meist wirklich nur daran, dass vermehrt Sekret paratracheal läuft oder subglottisch (bei TK's mit subglottischer Absaugung) abzusaugen ist.
Danke für die Aufklärung.
 
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Eisenbarth

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AW: Stark verschleimter Wachkoma Patient mit Trachealkanüle

also ich doktor schon an der medikation herum, aber nur, wenn ich mir absolut sicher bin & das auch genau begründen kann. "doktorn" bedeutet dann, die richtige frage zum richtigen zeitpunkt zu stellen oder einen vorschlag zu machen (beim beh. arzt natürlich). und genauso habe ich dich auch verstanden. ->

Ja, er hat eine 8er. Das mit dem längeren Wechselintervall klingt gut, das werde ich mal anbringen.
Ich werde mir das mit dem Robinul notieren und ebenfalls im Team und beim Hausarzt anbringen, danke!

ich find's z.b. etwas merkwürdig, wenn man punktuelle messungen zu tagesprofilen zusammenbastelt, statt z.b. ein 24h-rr anzuordnen - und zwar einmal vor der in erwägung gezogenen medumstellung und dann erst danach.
auch, wenn man das sicher nicht direkt vergleichen kann, aber würde mein HA mir (ich nehme metoprolol und es wurde - hoffentlich wie bei eurem patienten - nicht grundlos angesetzt) sagen: wir setzen das jetzt mal wegen einer nebenwirkung ersatzlos ab und messen danach erst dreimal täglich den blutdruck, dann müsste ich ihn leider sofort wechseln.
 
IMC Köln

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AW: Stark verschleimter Wachkoma Patient mit Trachealkanüle

Besten Dank Eisenbarth ! Allein die Tatsache meiner Tätigkeit auf IMC bedingt nicht,dass ich nun ausgewieser Medspezialist wäre,da dies ja grunsätzlich in die ärztliche Kompetenz fällt. Klar eignet man sich im Laufe der Zeit ein gewisses Wissen an,allerdings geh ich nie in die Details,weil ich die selten brauche,is nich meine Gehaltstufe...
O.K. ist dann für mich geklärt Eisenbarth,besten Dank nochmal.

Favourite,jetzt besorgt Euch noch ein Inhaliergerät,dass man zwischen Beatmungssystem und Gänsegurgel einfügt und inhaliert zunächst mal bloss mit NaCl,das Vernebeln zur Anfeuchtund der Raumluft reicht da bei weitem nich aus.
Wenn nach Absetzen von Enalapril der RR sowie die Hf hochschiessen,vielleicht mit Candesartan 8mg oder 16mg 1-0-0 beginnen und die Sekretion beachten. Du schreibst ja,dass 10-20x pro Schicht abgesaugt wird,dies wäre zu reduzieren,da bei steigender Absaugfrequenz die Sekkretbildung zunimmt. Lasst der Schleimhaut ne Chance,die überschüssige Flüssigkeit zu resorbieren und verzichtet mal auf den Block,so dass kein Widerstand das Sekret in die Bronchien und/oder Lunge zurückstauen lässt. Bei gleichzeitiegr Verwendung einer 11er TK dürfte dann auch kaumnoch paratracheales Sekret kommen.
 
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AW: Stark verschleimter Wachkoma Patient mit Trachealkanüle

Favourite,jetzt besorgt Euch noch ein Inhaliergerät,dass man zwischen Beatmungssystem und Gänsegurgel einfügt und inhaliert zunächst mal bloss mit NaCl,das Vernebeln zur Anfeuchtund der Raumluft reicht da bei weitem nich aus.
Ja, wir werden alles versuchen, was hier im Thread vorgeschlagen wurde und bei uns auch durchführbar ist.

Wenn nach Absetzen von Enalapril der RR sowie die Hf hochschiessen,vielleicht mit Candesartan 8mg oder 16mg 1-0-0 beginnen und die Sekretion beachten.
Die Hausärztin möchte erstmal von einem Ersatzmedikament für das Enalapril absehen und seinen Zustand beobachten.
Edit: Habe jetzt erst gelesen, dass du schreibst "wenn nach Absetzen.... hochschießen", entschuldige! In diesem Fall wird er natürlich wieder etwas bekommen.

Du schreibst ja,dass 10-20x pro Schicht abgesaugt wird,dies wäre zu reduzieren,da bei steigender Absaugfrequenz die Sekkretbildung zunimmt.
Naja, wenn ihm das Sekret schon vom Körper läuft, müssen wir absaugen. Genauso, wenn er durch das Sekret sehr schlecht Luft bekommt. Das Reduzieren ist bei ihm nicht so einfach, kann deinen Einwand aber verstehen, da es eben wiederum nicht förderlich für ihn ist.
 
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