Schwierige Angehörige oder schlechte Pflegekraft?

Hallo Superpflegeazubi - nur nicht tief stapeln *lach*,

du sprichst eine ganze Menge Probleme an...also der Reihe nach:

Thema Schmerz:
Schmerzen sind messbar...und zwar zum Beispiel über die NRS (Numerische-Ranking-Skala) als Selbsteinschätzung. Auf einer Skala von 0-10 (wobei 0 kein Schmerz, 10 der maximal vorstellbare Schmerz bedeutet) kann individuell die Schmerzstärke eingeschätzt werden. Wenn zusätzlich eingeschätzt wird, welches Schmerzlevel der Bewohner/Patient als noch ertäglich empfindet oder ab wann er eine Schmerzbehandlung (zusätzlich benötigt/wünscht), dann können entsprechende Maßnahmen ergriffen werden (medikamentöse oder nichtmedikamentöse Schmerztherapie in Absprache mit behandelndem Arzt).
Aber auch nonverbale Kennzeichen (wie du sie benannt hast) geben Auskunft, jedoch nicht so eindeutig, wie eine klare Eigeneinschätzung.
In deinem Fall konkret merkst du ja die nonverbalen Zeichen (Mimik, Stönen, Muskelanspannung). Mit einer entsprechenden Vertrauensbasis/Beziehung kannst du das Thematisieren. Ich habe schon mehrfach erlebt, dass Bewohner sich nicht getraut haben, Schmerzen anzusprechen oder nicht glaube, dass Schmerzen behandelt werden können.
Wenn ihr einen Pfleger in der Einrichtung habt, der eine Palliativ-Care-Weiterbildung hat, oder Algesiologische Fachkraft (Pain-Nurse oder eine Weiterbildung in Schmerztherapie) ist, dann sprich die mal an...manchmal hilft eine gute Beratung oder spezielle Fragetechniken (z.B. alternative Schmerzmessmethoden) Schmerzen mitzuteilen oder messbar zu machen.

Thema Essen:
Chronische Schmerzen, insbesondere tumorbedingte Schmerzen können einem alleine schon den Appetit verderben. Dazu kommt die Chemo, die auch das ihre beitragen kann. Es gibt total gute externe Küchen...ich habe gerade eine erlebt. Aber sehr oft geht vor allem die individuelle Flexibilität verloren, die gerade bei Tumorpatienten wichtig ist. Bei meinem Vater war es oft so, dass er mich angerufen hat, etwas bestimmtes wollte...und sobald ich es ihm gebracht habe, hatte er keinen Appetit mehr darauf oder hat nur ein paar Löffel oder kleines Stück gegessen...danach war Schluss - ich sag mal salopp: Zum Leben zu wenig, zum Sterben zu viel.
Vielleicht ist "ausreichendes Essen" aber gar kein Thema (mehr) für ihn? - dazu später mehr im Thema Palliativ-Versorgung oder "Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase".

Thema Mundpflege bei Onkologiepatienten:
Das was du beschreibst, klingt wie ein Soor. Ein Pilz der Mundschleimhaut. Informier(t) in erster Linie den Arzt! Chemotherapien wirken super gegen Tumorzellen, machen aber auch gesunde und lebenswichtige Zellen kaputt -stören z.B. die natürliche Mundflora, was dazu führen kann, dass sich Pilze breit machen (dies kann auch bei Cortisontherapie passieren). Diese sind natürlich behandlungspflichtig - aber das ist Arztsache.
Mundpflege ansonsten: Schleimhäute feucht halten (Getränke, aber auch Kaugummi z.B, zwischendurch kleine Happen essen, auf die der Bewohner vielleicht lust hat. Mit Geschmäckern arbeiten, auf die der Bewohner Lust hat - wehe mir steckt mal jemand einen Lemonstick in den Mund!).

So...jetzt zu deinem größten Problem *Smile*:
Pflege kann so schön sein, wenn die Angehörigen nicht wären!
Nein, mal im Ernst - ich habe nicht den Eindruck, dass du ein schlechter Pfleger bist - du stellst die richtigen Fragen und machst dir die richtigen Gedanken!
Du hast selbst erkannt, dass es unterschiedliche Interessen und Motivationen gibt...Angehörige, Pflegekräfte und nicht zu letzt der Bewohner selbst. Ständig fragende Angehörige sind anstrengend, kosten Zeit. Aber es sind in der Regel auch keine Fachkräfte! Sie haben Fragen und oft sind wir Pfleger die Übersetzer der Ärzte oder der "Stressball für die psychischen Fragen".
Das, was den Abscheu und die Flucht der Pflegekräfte vor den Angehörigen erzeugt, ist vielleicht die Diskrepanz zwischen dem, was ihr alle macht und investiert in jeden einzelnen Bewohner und von den Angehörigen zurückgespiegelt bekommt, dass es nicht genug ist, nicht wirkt und damit falsch ist. Manchmal haben Angehörige auch Fragen, die man selbst nicht beantworten kann.
Das erzeugt Stress und Fluchtgedanken, oder?
In der Regel ist es Hilflosigkeit im Umgang mit der Situation. Hier hat mir in meiner Praxis immer geholfen, den Angehörigen zu erklären (anhand von Beispielen), dass wir alle (Angehörige und Pflegekräfte) in die gleiche Richtung ziehen wollen...dies aber auch manchmal anders aussehen kann - z.B. wenn es eigentlich um den Willen (oder auch die Fähigkeiten) des Bewohners gehen sollte. Ich habe immer versucht, meine Handlungen zu erklären, so konnte ich Vertrauen und Verständnis aufbauen auch bei "schwierigen" Angehörigen.

Thema Palliativ-Versorgung oder "Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase":
Dies Thema scheint mir für den Bewohner gerade besonders dran zu sein. Vielleicht kann hier ein persönliches und vertrauensvolles Gespräch helfen. Was möchte der Bewohner? Was soll alles noch gemacht werden? Ist er vielleicht des Lebens müde?

Wieder ein Beispiel von meinem Vater: Er ist zum Glück ein sehr offener Mensch und logisch (meistens). Kam zu mir eines Tages mit einer Krankenhauseinweisung voller ICD10-Diagnoseschlüssel...wollte wissen, um was es geht, der Arzt hätte ihn eingewiesen aufgrund seiner Blutwerte. Eine Diagnose klang schlechter als die andere...viele Krebsdiagnosen...aber auch ein paar relativ leicht behandelbare.
Er meinte danach sofort, dass ihm dann ja nur noch die Schweiz bleiben würde. Und es stimmt schon...er war des Lebens sehr müde, 80 Jahre, vor 3 Jahren war meine Mutter gestorben, er immer mehr kraftlos - und er hatte seine Lebensaufgaben erreicht und abgeschlossen.
Ich habe ihm erklärt, dass eine Menge Diagnosen für eine einfache Behandlung sprechen. Also ließ er sich erstmal auf eine Diagnostik ein um die Therapien ausloten zu können. Letztendlich war es dann eine Nierestauung und ein Stend wurde in den Harnleiter eingebaut...eine einfache OP - aber es war auch ein Prostata-CA dabei...den wollte er nicht operieren lassen.
Von der Erstdiagnose bis zum Tod vergingen genau 2 Monate.

Für mich war in dieser Situation wichtig, dass ich mit meinem Vater im Dialog stand, was für ihn jeweils dran ist (OP, Chemo, Bestrahlung, Palliative Versorgung) - und das auch noch für unterschiedliche Szenarien...also reden, reden, reden. Was möchte der Patient? Vielleicht möchte er gar nicht mehr essen...nicht weil er irgendwelche Symptome oder Schmerzen hat (Achtung, auch das kann sein!), sondern weil er aufgeben möchte.
Es gibt so viele Möglichkeiten und Wünsche und Bedürfnisse...so individuell wie Menschen nunmal sind. Finde diese raus! Ich glaube, dann weißt du, was zu tun ist.

Eine Möglichkeit ist vielleicht auch jetzt schon, einen Hospizdienst (ehrenamtliche Begleitung) bei Wunsch einzuschalten. Ich habe sehr gute Erfahrungen damit gemacht...diese Menschen haben ein Herz dafür und es entstehen meist ganz tolle Beziehungen und Möglichkeiten die (letzte) Zeit miteinander zu verbringen...Zeit zu teilen. Wünsche möglich zu machen oder einfach da zu sein, wo Pflegekräfte zeitlich auch an die Grenzen kommen.

Ich hoffe, ich habe dir bei diesem sehr komplexen Thema etwas geholfen.

Gruß vom Menschenkind

Hallo Superazubi!

Ich habe mir ebenso, wie Menschenkind einige Gedanken, zu den von dir angesprochenen Problemen, gemacht.
Zum Problem Schmerzen: Wie schon von Menschenkind beschrieben, ist die Schmerzskala ein sehr gutes Messinstrument, um den/die Schmerz/-en eines Bewohners/Patienten erst einmal zu erfassen.
Da in der Pflege jetzt schon zum größten Teil mit der SIS (also der strukturierten Informationssammlung) gearbeitet wird, kann hier schon bei der Anamnese die Problematik von Schmerzen in den einzelnen Themenfeldern bzw. in der, an die Themenfelder angeschlossenen Prophylaxen, erfasst werden. Während man in den Themenfeldern genauer die Probleme beschreiben kann, beziehen sich die Prophylaxen auf grundsätzlich auf ein Vorhanden sein eines Problems (Ja/Nein und Planung, sowie weiterführende Beratung). Je nach Vorgabe der Einrichtung und nach den dort geltenden Standards werden dann oft hauseigene Erfassungsbögen und Planungen zu dem jeweiligen Problem ergänzend in der Dokumentation genutzt. Je besser und genauer dann zu den bestehenden pflegerischen Problemen eine Planung und Evaluation erfolgt, desto erfolgreicher ist das Minimieren, Beseitigen oder das Vorbeugen von Risiken, Gefahren oder weiteren Erkrankungen eines Bewohners/Patienten.
In dem, von dir geschilderten Problem des Schmerzes, müsste deine Einrichtung nicht nur über die Schmerzskala verfügen, sondern auch über ein Schmerzprotokoll, das meist schon bei Einzug/Aufnahme eines Bewohners/Patienten in die Einrichtung, Anwendung findet, um sich ein erstes Bild vom Zustand des Pflegebedürftigen zu verschaffen und dementsprechend die Pflege zu planen. Treten später Schmerzen auf, wird meist über mehrere Tage (3-7) ein Schmerzprotokoll geführt, um dem Arzt ein genaues Bild von der Intensität und der Dauer des Schmerzes, der Auswirkung auf das Alltags- und Sozialleben, sowie der Stimmung des vom Schmerz betroffenen Bewohners/Patienten zu geben. So kann der Arzt die Medikation festlegen und ggf. neben den Analgetika (Je nach Art und Dauer der Schmerzen - also akut oder chronisch.) noch ein Antidepressivum verordnen. Bei der medikamentösen Therapie wird auch mit einem Stufenplan gearbeitet, das heißt, erst kommen die nicht-opioide Analgetika zum Einsatz. Wenn die Schmerzen nicht ausreichend bekämpft werden kommen dann die Opiate zum Tragen und in der letzten Stufe finden beide Medikamentengruppen gleichzeitig Anwendung, um die Schmerzen zu bekämpfen. Neben der medikamentösen Therapie gibt es aber noch eine Vielzahl an nicht medikamentösen Therapien. Ein guter Arzt nimmt sich dafür Zeit und berät seinen Patienten kompetent und bespricht mit ihm die Therapie, welche auch andere Ärzte (Palliativmediziner, Algesiologe) oder Berufsgruppen mit ins Boot holt.
Der Gastroentorologe, der deinen Bewohner behandelt, müsste sich nun mit dem Hausarzt des Bewohners und einem Onkologen in Kontakt treten, um eine lückenlose und gut abgestimmte palliative Versorgung zu gewährleisten.

Jetzt zu den Folgen der Chemo, sprich der Appetit deines Bewohners.
Es ist natürlich keine Frage, dass die Chemo die olfaktorische (= Geruch) und die gustatorische (= Geschmack) Wahrnehmung eines mit Zytostatika behandelten Patienten beeinflusst. Da die Chemo auch zentral wirkt, werden neben den Tumorzellen im Darm eben mal so nebenbei noch andere gesunde Zellen und Nervenzellen gleich mit wegrationalisiert.
Daher ist es nicht verwunderlich, das neben der auftretenden Übelkeit durch die Chemo, auch der Appetit und das Verlangen nach Speisen abnimmt. Oft werden dann bestimmte Lebensmittel nicht mehr gegessen, weil es dem Patienten sprichwörtlich im Hals stecken bleibt, wenn er das eine oder andere zu sich nimmt, er dann Abscheu oder Eckel vor dem Geruch oder Geschmack des Essen hat (siehe die schon oben angesprochene Wahrnehmung).
Wenn dein Bewohner nun schon sehr abgenommen hat, dann kann man ihm als erste Maßnahme hochkalorische Kost, in Form von Trinknahrung (die gibt es in zahlreichen Geschmacksrichtungen) anbieten. Diese Form der Nahrung muss nicht zwangsweise vom Arzt verordnet werden, diese kann in der Apotheke oder über den Anbieter Fresenius direkt bezogen werden. Hier kannst du zum Beispiel die Tochter mit ins Boot holen, damit sie sich mit einbezogen fühlt bei der Betreuung und Versorgung ihres Vaters. Natürlich muss sie in einem Angehörigengespräch, das am Besten mit dem Haus- oder Facharzt und dem Pflegeteam gemeinsam stattfindet, beraten werden. In dieser "Fallkonferenz" kann man dann alle Probleme auf den Tisch bringen und gemeinsam eine Lösung finden (Menschenkind merkte dazu an: "In die gleiche Richtung ziehen").

Die Mundproblematik ist auch auf die Folgen der Chemo zurück zu führen. Die Entzündungen sind die Folge von Vitamin- und Eisenmangel, der entsteht, wenn wichtige Zellen im Verdauungstrakt durch die Zytostatikatherapie zerstört werden. So geht der Intrinsicfaktor, der für die Aufnahme und Weiterverarbeitung von Vitamin B12 wichtig, ist zu Grunde. Auch das Eisen, was für die Ausreifung der Erythrozyten wichtig ist, um Anämien zu vermeiden, kann nicht mehr verstoffwechselt werden.
Der weiße Belag ist die Folge der zu Grunde gegangenen Darmbakterien. Das passiert auch unter Antibiotikatherapie. Wenn die schützende Darmflora zerstört ist, sprich die nützlichen Bakterien dort fehlen, dann gewinnen die im Verdauungstrakt lebenden Pilze die Oberhand und es kommt zu einer massiven Mykose und zu Durchfällen beim Patienten. Im Fall der Chemo kann es neben der Mykose durch den Candida albicans auch zur Obstpation kommen, da die Chemo auch den wichtigen Elektrolythaushalt beeinflusst. Durch verordnete Schmerzmittel, speziell durch hochpotenzierte Opiate, wie Fentanyl oder Morphyn kommt es auch zur Obstipation. Hier verordnet der Arzt neben den Schmerzmitteln auch ein Laxanz wie zum Beispiel Movicol oder Magrocol, um den Stuhl gleitfähig zu halten.
Auf jeden Fall sollte sich der Hausarzt das ansehen, meistens ist nicht nur der Mund, sondern auch der Anus vom Pilz betroffen, was sich als scharf rot abgegrenzte, rosaschimmernde mit roten Punkten besetzte Fläche um den After darstellt und vom Patienten als schmerzhaft empfunden wird. Der Pilz durchwandert also den gesamten Verdauungstrakt!
Wichtig ist, das dein Bewohner auf süße Speisen vorerst verzichtet, um den Candida nicht noch weiter zu begünstigen. Für die Mundpflege empfiehlt sich das Spülen mit Kamillentee, um erst mal etwas Linderung zu verschaffen und das regelmäßige Aufnehmen von Getränken, um die Mundschleimhaut feucht zu halten. Wenn diese durch die Chemo schon sehr beeinträchtigt ist, kann der Arzt neben der Mykosetherapie (meist kommt ein Nystantinhaltiges Präparat zum Einsatz) auch künstlichen Speichel verordnen.
Und zu guter Letzt, wenn dein Bewohner einen guten Onkologen bekommt, hat der in seiner Praxis auch einen guten Ernährungsberater in seinem Team. Eventuell wird deinem Bewohner ein Port gelegt, über den im Verlauf nicht nur die Chemo erfolgen kann, hier kann ebenso Blut abgenommen werden, eine möglicherweise notwendige Bluttransfusion erfolgen und die Ernährung über das Portsystem stattfinden. Die onkologischen Praxen bieten bei Bedarf auch Schulungen für die Pflegefachkräfte zur Portversorgung und -pflege an.
Ich arbeite ambulant, zur Zeit haben wir nur 2 Portpatientinnen. Zeitweise hatten wir 10 Portpatienten zu versorgen. Im ambulanten Bereich ist das dann zeitmäßig bei so vielen schwer zu Händeln. Bei nur 2 ist das am Wochenende, wenn nur eine Fachkraft fährt, noch zu schaffen, trotz einer Patientenanzahl von 35 im Frühdienst.
So nun werde ich dich nicht noch mit meinen Problemen behelligen...Grins..
Ich hoffe ich konnte dir mit meinen Tipps auch ein wenig unter die Arme greifen und wünsche dir alles Gute für deine weitere Ausbildung, die du, so hoffe ich, doch recht erfolgreich meistern wirst, da du sehr empathisch mit deinen dir anvertrauten Bewohnern umgehst. Das merkt man schon an der Art, wie du Fragen und Überlegungen zu bestimmten Problemen stellst und nicht einfach Pflege, nach "Schema F" und "nach Art des Hauses" betreibst, weil es bequemer ist. Denn wie mein seeliger Schwiegervater einst auf der Hochzeit meines Mannes und mir sagte: Das Leben ist nicht auf Rosen gebettet und im Sturm müsst ihr so manche Klippe erfolgreich umsegeln...
Mit lieben Grüßen aus Kremmen (Land Brandenburg) an den Superazubi verbleibe ich, das Freyaskind

Hallo
Das meiste haben meine Vorredner/-Schreiber ja schon gesagt. Vielleicht also noch eine kleine Anmerkung zur Ermittlung von Schmerzen.
Es fällt den meisten Menschen sehr schwer, eine Zahl von 1 bis 10 bei der Abfrage anzugeben, oft haben die Leute den Eindruck, sie würden ja Übertreiben (besonders die Älteren, oder man hat genau das Gegenteil... Geben Schmerzen als 10 an und lachen fröhlich mit Jedem.) Bzw sie wurden so erzogen, daß man Schmerzen nicht zeigt, was ich grade aktuell bei meiner Oma wieder erlebe, auf gezielte Nachfrage gibt sie (mir gegenüber) zwar Schmerzen zu, den Pflegekräften oder gar der Ärztin gegenüber nur sehr selten, was es natürlich für diese schwierig macht, da eine adäquate Schmerzabdeckung zu betreiben.

Es gibt Schmerzschieber, wo auf der einen Seite Smileys aufgedruckt sind und der Betroffene dann selbst bzw unter Mithilfe den Balken soweit zwischen dem Lachenden und dem Weinenden verschieben kann, bis es passt. Dreht man den Schieber dann um, kann die Pflegekraft einen Zahlenwerte ablesen. Die habe ich kostenlos von Mundi-Pharma zugeschickt bekommen (ging da jedoch nur für Privatpersonen und maximal 10 Stück) und an einige Kollegen verteilt.
Vielleicht wäre das auch etwas für deinen Bewohner bzw generell für dich (und deine Kollegen)?
Liebe Grüße
Susi