Schmerzeinschätzung und Kontraktureneinschätzung

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greycat

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14.03.2017
NRW, Deutschland
Hallo zusammen,

ich habe vor einigen Tagen eine neue Stelle als Fachkraft angenommen, nun meine Frage da ich manche Dinge bei meinem Träger seltsam finde.

Wir sollen wöchentlich alle Schmerzen im Bericht evaluieren (Bewohner die BTM nehmen), die die andere Schmerzmedikamente bekommen 1x monatlich. Ich kenne das so, dass man bei allen Bewohnern die Schmerzmedikamente nehmen 1x monatlich das Risiko evaluiert und sonst nur bei akuten Schmerzen zusätzlich Berichte schreibt und das Schmerzrisiko ausfüllt. Wie seht ihr das?

Und das Haus benutzt eine EDV basierte Dokumentation, dort fiel mir auf, dass es über kein Assessment verfügt mit dem man die Kontrakturen einschätzt. Muss man diese nicht einschätzen via Assessment oder Risiko? Reicht es wirklich wenn man in der Planung schreibt, dass ein Risiko besteht oder nicht?

Ich hoffe auf Antworten, bevor ich in den ersten Tagen sofort mit der PDL aneinander Rassel.

Liebe Grüße Greycat
 
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ms-sophie

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14.03.2007
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Hallo Greycat,

Zum Thema Assessment: Du brauchst gar kein Assessment machen. Die Pflegefachliche Einschätzung reicht aus. (Dies gilt im übrigen auch für alle anderen Risiken.) Wichtig ist nur, dass du irgendwo stehen hast, hat ein Risiko und wie sich dies darstellt, oder eben hat kein Risiko.

Zum Thema Schmerzen.
Chronische Schmerzen: Wenn Klienten gut eingestellt sind mit Schmerzmedikamenten dann reicht ein Bericht pro Monat oder sogar pro Quartal. Nichts desto trotz muss ich auch "ausserhalb" der Messung einen Blick dafür haben. Veränderte Bewegung, Stimmung, spricht weniger, etc.


Einen Tipp noch zum letzten Satz:
Der Expertenstandard Schmerz schreibt keinen Zeitraum vor, es ist also die Maßgabe deines AG und völlig legitim. Vielleicht könnte man, wenn du die Klienten ein wenig besser kennst über individuelle Zeiträume nachdenken, die meiner Meinung nach sinnvoller sind als starre Vorgaben.
Bei chronischen Schmerzpatienten spielt auch oft die Psyche eine große Rolle und sie direkt nach Schmerzen zu befragen wird immer bejaht, hier ist Fingerspitzengefühl gefragt.

sophie
 
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Hallo Greycat,

Zum Thema Assessment: Du brauchst gar kein Assessment machen. Die Pflegefachliche Einschätzung reicht aus.
Huch, nun aber mal langsam. Die pflegefachliche Einschätzung zu Beginn des Pflegeauftrags (auch Initialassessment genannt) reicht nur dann aus, wenn ein Risiko sicher ausgeschlossen werden kann. Dies ist im Bereich Schmerz dann der Fall, wenn der Bewohner keine entsprechende Dauermedikation zu sich nimmt und keine Schmerzen äußert. Nimmt der Bewohner aber ein schmerzstillendes Medikament oder äußert er Schmerzen, ist sehr wohl ein weiterführendes Differentialassessment notwendig (siehe Prozessebene P1 des Expertenstandards). Die sich zeigende Schmerzsituation ist dann mittels durchzuführender Wirksamkeitskontrollen auf ihre Stabilität hin zu überprüfen. Nur wenn sich eine stabile Schmerzsituation zeigt, kann in einem von der Einrichtung individuell festzulegenden Intervall z.B. alle drei Monate eine Evaluation erfolgen. Stabil ist die Schmerzsituation gemäß Expertenstandard Schmerz dann, wenn der Ruheschmerz vom Bewohner nicht höher als 3 bzw. der Belastungsschmerz nicht höher als 5 gemäß NRS ist. Dies gilt zunächst nur für den Expertenstandard akuter Schmerzen. Bei chronischen Schmerzen kann die Interventionsgrenze 3/5 individuell vom Bewohner festgelegt werden. Bei unstabiler Schmerzsituation, also dem Überschreiten der Interventionsgrenze, ist nach Absprache mit den Arzt entsprechend des von ihm zu initiierenden Analgesieverfahrens so lange eine Wirksamkeitskontrolle durchzuführen, bis sich die Schmerzsituation stabilisiert.

Zu den Kontrakturen: aufgrund des Fehlens wissenschaftlicher Studien, die beweisen, dass Kontrakturen mittels durchzuführender Prophylaxen vermieden werden können, hat der MDK nach der letzten Revision der QPRs das Kontrakturenrisiko bzw. den erwarteten Durchführungsnachweis als Transparenzfrage gestrichen. Es ist somit keine explizite Kontrakturenprophylaxe mehr notwendig, die über die Maßnahmen, welche im Zuge der aktivierenden (Grund)Pflege ohnehin durchgeführt werden, hinaus gehen.
 
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ms-sophie

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Guten Morgen Benzodiazepin,
Huch, nun aber mal langsam. Die pflegefachliche Einschätzung zu Beginn des Pflegeauftrags (auch Initialassessment genannt) reicht nur dann aus, wenn ein Risiko sicher ausgeschlossen werden kann.
wo steht´s?

Wenn ich ein Risiko erkenne, dann muss ich es in der Doku beschreiben, dazu benötige ich nicht zwingender Weise ein Assessment.

Sophie.
 
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Guten Morgen Benzodiazepin,
wo steht´s?
Im Expertenstandard Schmerz in der Prozessebene P1:

Die Pflegefachkraft
P1 - erhebt zu Beginn des pflegerischen Auftrags mittels eines initialen Assessments, ob der Patient/Bewohner zu erwartende Schmerzen, Schmerzen oder schmerzbedingte Probleme hat. Ist dies nicht der Fall, wird die Einschätzung in individuell festzulegenden Zeitabständen wiederholt.
- führt bei festgestellten Schmerzen, zu erwartenden Schmerzen oder schmerzbedingten Problemen ein differenziertes Schmerzassessment mittels geeigneter Instrumente durch.


Darüber hinaus ist es als notenrelevantes Transparenzkriterium Bestandteil der QPR:

Frage 10.7 Erfolgt eine systematische Schmerzeinschätzung?
Die systematische Schmerzeinschätzung erfolgt durch die stationäre Pflegeeinrichtung bei Bewohnern mit chronischen Schmerzen und bei Bewohnern, bei denen erhebliche Schmerzen kurzfristig, zeitlich begrenzt und in einem kausalen Zusammenhang zu einem Ereignis (z. B. Fraktur) stehen. Die Schmerzeinschätzung erfolgt zu folgenden Inhalten:
  • Schmerzlokalisation
  • Schmerzintensität
  • Zeitliche Dimension (z. B. erstes Auftreten, Verlauf, Rhythmus)
  • Verstärkende und lindernde Faktoren
  • ggf. Auswirkungen auf das Alltagsleben.
Hier ist nach ganz konkreten Merkmalen gefragt. Was außer der Zuhilfenahme eines differenzierten Assessments soll den hier sonst zur Anwendung kommen? Sind eure Fachkräfte so versiert sich all diese Punkte merken zu können? Und dann? Wo wird es wiederauffindbar notiert?
 
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ms-sophie

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Hallo Benzodiazepin,

dies ist für den Schmerz zutreffend. Hier ist zu Beginn des Pflegeauftrages eine Schmerzanamnese zu erheben. Bei Menschen mit Schmerzen/Hinweis auf Schmerzen regelmäßige Schmerzmessungen durchzuführen.

Wenn ich den TE richtig verstanden haben, spricht er doch aber von Assessments im herkömmlichen Sinn, deshalb auch die "Gleichnennung" von Schmerz und Kontrakturen. Hier kenne ich keine gesetzliche Vorgabe, Assessments zwingend durchzuführen, dies stünde auch im Widerspruch zu SIS und der Reduktion von Dokumentation. In Expertenstandards wie Sturzprophylaxe und Dekubitusprophylaxe wird explizit darauf hingewiesen, dass die vorhandenen Assessments nicht aussagekräftig genug sind und die pflegefachliche Einschätzung zwingend notwendig ist.

sophie
 
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Wenn ich den TE richtig verstanden haben, spricht er doch aber von Assessments im herkömmlichen Sinn(...)Hier kenne ich keine gesetzliche Vorgabe, Assessments zwingend durchzuführen, dies stünde auch im Widerspruch zu SIS und der Reduktion von Dokumentation. In Expertenstandards wie Sturzprophylaxe und Dekubitusprophylaxe wird explizit darauf hingewiesen, dass die vorhandenen Assessments nicht aussagekräftig genug sind und die pflegefachliche Einschätzung zwingend notwendig ist.
In der von mir im Originalwortlaut zitierten Prozessebene P1 des Expertenstandards Schmerz ist zwei Mal von zwingend erforderlich durchzuführenden Assessments die Rede. Mit der Veröffentlichung im Bundesanzeiger ist der Expertenstandard verbindlich. Ich sehe hier folglich sehr wohl eine "gesetzliche Vorgabe".

Und selbstverständlich entspricht auch die SIS exakt diesen Vorgaben. Zitat Handlungsanleitung Strukturmodell:

"Im Risikomanagement der neuen Pflegedokumentation erfolgt die „Besinnung“ auf die fachliche Kompetenz von Pflegefachkräften. Zunächst wird aus dem Blickwinkel von Fachlichkeit und beruflichem Erfahrungswissen die Situation der pflegebedürftigen Person beurteilt, bevor eine Entscheidung zur Notwendigkeit einer vertieften Einschätzung (z. B. Differentialassessment, intensive Beobachtungsphase) eingeleitet oder eine Skala ausgefüllt wird. Hier bietet die SIS in ihrer Matrix eine sinnvolle Verknüpfung zwischen Initialassessment und Entscheidung zur Notwendigkeit einer vertieften Einschätzung an, die fachwissenschaftlich begründet ist und nun als praxisnahes Vorgehen eingesetzt werden soll."

Das Initialassessment der Bereiche Dekubitus, Sturz, Inkontinenz und Ernährung deckt dabei die Expertenstandards ab und wird in der SIS dadurch realisiert, dass die Pflegefachkraft zu Beginn des Pflegauftrags ohne weiterführende Dokumentation ein Risiko initial ausschließen kann. Kann das Risiko jedoch nicht ausgeschlossen werden, ist zwingend eine "vertiefte Einschätzung" (und somit ein Differentialassessment) notwendig. In der SIS gekennzeichnet durch die Angabe von "weitere Einschätzung notwendig", was mit Ja oder Nein anzukreuzen ist.

Zitat Handlungsanleitung:

"Für die Risikoeinschätzung wurde eine Matrix entwickelt. Diese berücksichtigt zudem, ob es sich um ambulante oder stationäre Pflege handelt. Mittels eines einfachen – hier gezielt eingesetzten – Ankreuzverfahrens wird eine erste fachliche Einschätzung von der Pflegefachperson zu möglichen pflegesensitiven Risiken und Phänomenen im Kontext der Themenfelder aus der SIS verlangt. Dies wird als wissenschaftsbasiertes Initialassessment bezeichnet"

Eine weitere Einschätzung ist nicht notwendig, sofern das Risiko im Zuge des Initialassessments ausgeschlossen werden kann. Wenn dies jedoch nicht der Fall ist, hat gemäß Handbuch ein "fachwissenschaftlich begründetes" Vorgehen zu erfolgen.

Zitat Handlungsanleitung:

"Wenn „ja“ angekreuzt wurde, ist immer
  • fachlich zu entscheiden, ob die Einschätzung zur Risikosituation für die Folgerungen in der Maßnahmenplanung eindeutig ist oder es zunächst einer weiteren Einschätzung bedarf (z. B. durch ein Differentialassessment mit Hilfe eines Standardinstruments(...)).

Wenn du also wie in deinem ersten Post schreibst, dass "gar kein Assessment" notwendig ist, so ist das schlicht und ergreifend falsch. Ein standardisiertes, systematisches Vorgehen kann hier nur durch ein differenziertes Assessment erfolgen, zumal die hierbei erforderlichen Angaben zu den Punkten Schmerzlokalisation, Schmerzintensität, zeitliche Dimension (erstes Auftreten, Verlauf, Rhythmus), verstärkende und lindernde Faktoren etc. in sich ja schon ein Assessment darstellen.

EDIT: Ich glaube wir reden aneinander vorbei oder ich verstehe Dich falsch. Natürlich hast Du recht, dass für Kontraktur, Pneumonie, Soor etc. keine Assessments durchgeführt werden müssen. Für die Bereiche der Expertenstandards (und damit auch für den Schmerz, um den es ja dem Fadenersteller ging) jedoch sehr wohl.
 
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ms-sophie

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14.03.2007
Mannheim
Hallo Benzodiazepin,

ja, ich glaube auch, dass wir das gleiche meinen... aber aneinander vorbei schreiben.

Selbstverständlich muss ich zu Beginn des pflegerischen Auftrages bei Hinweis auf Schmerzen eine Schmerzanamnese inklusive Schmerzeinschätzung machen. Je nach Ergebnis gestaltet sich die weitere Vorgehensweise.

die Risikomatrix an der SIS:
hier fasse ich die in den Themenfeldern erkannten Risiken zusammen und überlege mir ob ein Risiko vorliegt oder auch nicht, bei Unsicherheit klicke ich die "weitere Einschätzung" an, was nicht heißt, dass ich nun ein Assessement ausfülle, sondern dass ich weiter beobachte, bei Dekubitus beispielsweise noch einen Gewebetoleranztest mache, etc.

sophie
 
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dis0rder

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Das Initialassessment der Bereiche Dekubitus, Sturz, Inkontinenz und Ernährung deckt dabei die Expertenstandards ab und wird in der SIS dadurch realisiert, dass die Pflegefachkraft zu Beginn des Pflegauftrags ohne weiterführende Dokumentation ein Risiko initial ausschließen kann. Kann das Risiko jedoch nicht ausgeschlossen werden, ist zwingend eine "vertiefte Einschätzung" (und somit ein Differentialassessment) notwendig. In der SIS gekennzeichnet durch die Angabe von "weitere Einschätzung notwendig", was mit Ja oder Nein anzukreuzen ist.

Zitat Handlungsanleitung:

"Für die Risikoeinschätzung wurde eine Matrix entwickelt. Diese berücksichtigt zudem, ob es sich um ambulante oder stationäre Pflege handelt. Mittels eines einfachen – hier gezielt eingesetzten – Ankreuzverfahrens wird eine erste fachliche Einschätzung von der Pflegefachperson zu möglichen pflegesensitiven Risiken und Phänomenen im Kontext der Themenfelder aus der SIS verlangt. Dies wird als wissenschaftsbasiertes Initialassessment bezeichnet"

Eine weitere Einschätzung ist nicht notwendig, sofern das Risiko im Zuge des Initialassessments ausgeschlossen werden kann. Wenn dies jedoch nicht der Fall ist, hat gemäß Handbuch ein "fachwissenschaftlich begründetes" Vorgehen zu erfolgen.
Du verstehst die Handlungsanleitung der SiS leider etwas falsch.
Man muss keineswegs, wenn man initial ein Risiko nicht ausschließen kann (in der ersten Spalte 'Ja' ankreuzt) ein Differentialassessment nutzen.
Wozu wäre sonst auch das 'Nein' in der zweiten Spalte, wenn ich nur das 'Ja' ankreuzen könnte und ein Differentialassessment machen müsste.

Dazu ein Zitat aus dem Bereich häufige Fragen auf der Ein-Step Seite.

Die Pflegefachkraft fragt sich: Ergeben sich aufgrund der dokumentierten Informationen in einem oder mehreren Themenfeldern Hinweise auf ein Risiko?

1. Sie beantwortet die Frage mit ja oder nein.
  • Falls nein, ist die Einschätzung abgeschlossen.
  • Falls ja, ist die nächste Frage zu beantworten:
2. Ist eine weitere Einschätzung notwendig - ja oder nein?
  • Falls nein, plant die Pflegefachkraft direkt entsprechende Maßnahmen, da aus ihrer Sicht hierfür ausreichend Informationen aus der SIS einschließlich der Risikomatrix vorliegen.
  • Falls ja, entscheidet die Pflegefachkraft wodurch die weitere Einschätzung erfolgen soll (befristete Beobachtungsphase oder weitere Fachexpertise oder standardisiertes Instrument). Je nach Entscheidung findet sich das Ergebnis im Maßnahmenplan.
 
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dis0rder

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Leider ist die Bearbeitungszeit abgelaufen, deshalb Doppelpost was eigentlich noch in den oberen Beitrag sollte.

Das beschriebene Verfahren im Rahmen des Strukturmodells begegnet dem weit verbreiteten Missverständnis in der Interpretation der Expertenstandards des DNQP, dass eine fachliche Einschätzung im Sinne der „initialen Einschätzung“ (Initialassessment/Risikomatrix) zwingend die Anwendung eines weiteren standardisierten Instruments zur Folge hat.

Die Hinweise zu verschiedenen Assessmentinstrumenten (Differentialassement) in den Expertenstandards dienen der Orientierung, welche Instrumente zum Einsatz kommen können, wenn die Pflegefachkraft sich dazu entscheidet.
 
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Liebe/r Disorder,

danke für den Hinweis. Bei der Schmerzproblematik ist meines Erachtens dennoch unabhängig von den Vorgaben zur SIS ein Differentialassessment notwendig. Das geht aus den Anforderungen der BRi des MDK hervor. Dort wird bei einer Schmerzsymptomatik, wie ich ja schon hier im Faden weiter oben schrieb, Angaben zu folgenden Parametern verlangt:

  • Schmerzlokalisation
  • Schmerzintensität
  • Zeitliche Dimension (z. B. erstes Auftreten, Verlauf, Rhythmus)
  • Verstärkende und lindernde Faktoren
  • ggf. Auswirkungen auf das Alltagsleben.
Wie außer mittels eines Differentialassessments willst du sicherstellen, dass sich diese Angaben in der Pflegedokumentation wiederfinden?

Auch: wie planst du deine sturzprophylaktischen Maßnahmen, wenn du nicht vorher die Risikobereiche erhoben hast? Ihr müsst schon erstaunlich fitte Fachkräfte haben, wenn sie bei Vorliegen eines Risikos rein anhand des Sehens und Begutachtens ohne weiterführendes Instrument entsprechende Maßnahmen planen können. Ich bin zum Teil froh wenn man sich in der Amtssprache unterhalten kann.

Ich finde weiterführende Differentialassessments sind, sofern ein Risiko nicht ausgeschlossen werden kann, durchaus sinnvoll. Es sichert nämlich ein systematisches Vorgehen, und das wird im Handbuch nun einmal bei Vorliegen eines Risikos verlangt.

Auch hier dann die Frage: wenn du, wie du schreibst, bei Vorliegen eines Risikos kein weiterführendes Differentialassessments verwendest, wie stellst du im Alltag dennoch eine "wissenschaftliche, systematische Vorgehensweise" sicher, gerade z.B. bei der Transparenzfrage einer "systematischen Schmerzeinschätzung"?
 
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Hallo Benzodiazepin,

du schreibst, dass du froh bist dich mit Kollegen/Mitarbeitern in Amtsdeutsch unterhalten zu können. Nun frage ich mich, wie du sicher sein kannst, dass dein Assessment adäquat ausgefüllt wird..... Ich habe hier auch bedenken, aber nicht wegen der Sprache...

Hast du denn schon mit der SIS gearbeitet?

Sophie

PS.: beim Schmerz bin ich bei dir, eine individuelle Schmerzeinschätzung muss erfolgen.
 
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dis0rder

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Ich glaube nicht das er eine Schulung zum Strukturmodell hatte.
Falls ich mich täusche, Entschuldigung.
Allgemein würde ich aber sagen lohnt solch eine (gute) Schulung, selbst wenn man seine Dokumentation danach nicht umstellen möchte, zumindest dann aber mal seine Dokumentation und vorgehen überdenkt.

Zum Schmerz, ja da könnte man dein Vorgehen zum Differentialassessment nachvollziehen.
Ich möchte das aber nutzen auch auf deine Aussage zur Fitheit der Mitarbeiter einzugehen, da sie ja den Umgang mit Assessments allgemein betrifft.

Man hat die Wahl, investiert man in die einzelnen Mitarbeiter und Schulungen oder traut man es denen grundsätzlich nicht zu und zieht enge Leitplanken im Rahmen des internen QM.

Ich halte es nämlich grundsätzlich auch für denkbar, das sich eine Fachkraft bei ihren (die Anzahl sollte ja überschaubar sein) Pflegebedürftigen (mit Schmerzen) zu den Punkten:
  • Wo ist der Schmerz?
  • Wie stark ist der Schmerz?
  • Wann und wielange tritt er auf?
  • Was sorgt für Besserung oder Verstärkung?
in einem Freitext äußern kann. Das erfolgt initial im Themenfeld und im Verlauf, individuell im Pflegebericht.

Weiterhin scheinst du allgemein einen enormen Anspruch an Assessments zu haben. Aus meiner Erfahrung verschriftlicht da aber eine fitte Mitarbeiterin/ein fitter Mitarbeiter nur nochmal das was sie/er ohnehin schon weiss und an anderer Stelle schon festgehalten hat.
Und das kann im Rahmen des Strukturmodells eben auch anders gelöst werden.

Ich wollte mich hier aber auch nur einbringen, da (ich dachte nicht wirklich das es das gibt) der zweite von mir zitierte Text doch zutrifft und du entweder mit oder Schulung dich zur Anwendung des Strukturmodells geäußert hast.
 
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Ich stoße mal dazu.
Benzodiazepin: Lässt du von deinen Mitarbeitern auch die Bradenskala nutzen, wenn diese sich bei der fachlichen Einschätzung zum Dekubitusrisiko nicht schlüssig sind? :kopfkratz:
 
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ms-sophie

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14.03.2007
Mannheim
Hallo Knight of Nights,

im aktuellen Expertenstandard wird von der Nutzung von Skalen wie Braden/Norton etc. abgeraten.

Es gibt eine Empfehlung hinsichtlich des Barthel-Index bei Unsicherheiten.

sophie
 
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Teammitglied
05.07.2001
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