Atmung & Beatmung sättigungsabfälle!!!

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darkjewel

darkjewel

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12.10.2006
30419
hallo, ich bin mit meinem latein am ende, und hoffe ihr könnt mir und meinem team weiterhelfen. wir haben vor 2 wochen einen beatmeten patienten in die häuslichkeit übernommen. z.n. Reanimation, hypoxischer hirnschaden, ALS, tracheotomiert.Pneumonie, Bronchitis, Sepsis.das trachealsekret ist extrem zäh, übelriechend und knallgelb bis grün. beatmet im apcv modus,pin 22,durchschnittlicher vti bei 500ml. wenn wir den patienten lagern wollen, li und re. reagiert er darauf mit sättigungsabfällen bis 0%!!!! und einem vti bis 90ml. sobald wir ihn dann auf den rücken zurücklegen,tief endotracheal absaugen und den sauerstoff erhöhen geht es ihm danach besser, aber es ist total gefährlich ihn zu lagern oder zum Rücken waschen,gesäß waschen auf die seite zu drehen.innerhalb von 30sek.passieren dann diese notfälle. eine krankenhauseinweisung kommt nicht in frage, lehnen die angehörigen ab und eine patientenverfügung gibt es auch,in der steht das keine rea durchgeführt werden soll. nun wissén wir nicht mehr was wir machen sollen, weil gelagert werden muss er er hat schon ein dekubitus am steiss und waschen muss man ihn auch. könnt ihr mir bitte weiter helfen???
danke für eure schnellen antworten
 
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krankenschester
Fachgebiet
Allgemeinchirurgie
F

freddy20020

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24.10.2006
67308
hallo darkjewel,

das hört sich alles danach an, als ob sich die Kanüle bei Lagewechseln endotracheal "verdreht", "rausrutscht" und damit der Luftweg "zugedreht" wird.
Ist denn die Kanüle korrekt platziert, ausreichend lang oder kurz genug eingestellt und arretiert? Das wären die ersten technischen Dinge, die ich überprüfen würde.
Ansonsten: was spricht bei dem Patienten gegen eine Präoxygenierung vor Lagewechsel, Absaugen oder ähnlichen Prozeduren?

mehr fällt mir gerade auch nicht ein :-(
aber hier sind ja noch einige im Forum mit Heimbeatmungserfahrung.

viele liebe Grüße
 
Qualifikation
Fachkinderkrankenschwester
Fachgebiet
neonatologische Intensivstation
S

Surrogat

Hallo darkjewel,

ich tippe einfach auf eine massive Sekretverlagerung (habt ihr einen aktuellen Keimstatus - Selbstschutz?) im Rahmen der Drehung bei der sonst noch ausreichend belüftete Areale kurzfristig verschlossen werden - leider kommt man an dieses Sekret nicht immer leicht heran.
Von beatmungstechnischer Seite wäre es evtl. sinnvoll mittelfristig Atelektasentherapie/prophylaxe via erhöhtem PEEP/intrinsic PEEP zu betreiben, da das AZV im Regelfall ja gut genug scheint.

Die Idee mit der verdrehten TK ist nicht von der Hand zu weisen, insbesondere wenn das zähes Sekret zusätzlich noch rasch eine Verborkung bewirkt - wie häufig wechselt/reinigt ihr die Seele?

Frage: Geschlossenes Absaugsystem (wegen Keimverschleppung auf euch und Vermeidung eines PEEP-Verlustes) und Aktivbefeuchtung vorhanden?
Aktive Muccolyse mit ACC/Ambroxol etc via Inhalation?
Sind natürlich alles zusätzliche Kosten in der häuslichen Pflege, auf der ITS schöpfen wir da leichter aus dem Vollen...


Sättigung von 0% halte ich allerdings für einen reinen Messfehler (unsere Decken bringen phasenweise bis zu 60% :wink:)

Ansonsten solltet ihr wie freddy schon schreibt vor dem Lagern immer 100% präoxygenieren und ein Absaugversuch unternehmen.

Im Rahmen der doch sehr massiven Vorerkrankungen und infausten Prognose ist die Weiterführung jedweder Therapie die nötig wäre um die aktuellen Probleme zu bessern (aber letztendlich keine Heilung bewirken würden) natürlich ethisch höchst bedenklich...

Gruss,

Surrogat
 
D

Dirk Jahnke

Mitglied
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Moin darkjewel

Bei Reiz Abfall des AZV erinnert mich an eine obstruktive Komponente ?

Aber wenn tatsächlich alle Beteiligten eine Einweisung ablehnen, muss man es dann nicht als gegeben hinnehmen. Ihr seit ja schließlich keine Intensivstation! Aufgrund der Ausgangssituation und den von dir geschilderten pulmonalen Problemen scheint die medizinische Versorgung ja schon deutlich reduziert zu sein ?

Also entsprechende pflegerische Versorgung einschließlich absaugen und sonstige Schwierigkeiten mit allen Konsequenzen als gegeben hinnehmen.
Die von dir geschilderte Situation scheint ja ohne langfristige Perspektive und jedes forcieren der Beatmungstherapie wirkt auf mich fragwürdig.

Habt ihr eure Probleme gegenüber den Angehörigen und dem betreuenden Arzt ausgesprochen. Am besten mit allen gemeinsam. Wird im Konsens eine Einweisung abgelehnt kann man die Sättigung auch abbauen ?!

Beatmungstechnisch würde ich bereits vor dem lagern den pinsp und den FiO2 deutlich erhöhen um eine Schleife aus Hypoxie/Hyperkapnie zu dämpfen. Im Anschluss kann man ja auf die Ausgangswerte zurückschalten.
Habt hier mal vor dem drehen prophylaktisch abgesaugt. Sollte ja eigentlich nur bei Bedarf passieren, aber in der Situation bei vorhandenen Hustenstoß kann das die Reaktion evtl. ja schon mildern.

Surrogat hat ja fast das selbe geschrieben, aber vielleicht hilft es dir ja auch von 2 Personen eine ähnliche Einschätzung zu hören .
 
Qualifikation
Fachkrankenpfleger A/I
Fachgebiet
Internistische Intensivpflege
darkjewel

darkjewel

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Themenstarter/in
12.10.2006
30419
hallo danke für eure antworten, hatte nachtdienst und hatte auch die idee mit der präoxigenierun g. und danach nochmals tief abgesauft. es hat geholfen, vti ging nach 5min. runter, hf blieb unverändert, und spo2 hielt sich um die 90%.
die hausärztin hält sich daraus, hat den Pat. wohl schon "abgeschrieben"
aber die idee mit dem peep wäre mal ein versuch wert.
achso ansonsten sind pseudomonas und sämtliche andere Keime nachgewiesen.beim auskultieren hört man deutliche anzeichen einer obstruktion li mehr wie re.eigenschutz halten wir ein, über ein geschlossenes absaugsystem sollte man auch mal nachdenken. werde die sache heute abend nochma besprechen.
 
Qualifikation
krankenschester
Fachgebiet
Allgemeinchirurgie
darkjewel

darkjewel

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Themenstarter/in
12.10.2006
30419
achso wegen der kanüle haben wir auch schon überlegt ob das das pßroböem sein kann, freddy. er hat jetz eine portex ch10 die meiner meinung etwas zu lang ist, unsere beatmungsfirma will uns auch eine andere tk besorgen.vorher (im Wachkomazentrum) trug er eine Rüsch tracheoflex short 9ch
 
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Allgemeinchirurgie
B

BMG77

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20.01.2006
28201
Hallo,

es scheint ja jetzt eine Lösung gefunden zu sein, von daher gehe ich darauf auch nicht weiter ein.

Eins ist mir beim Lesen des Threads aber doch aufgefallen... Die Frage ob die Verhinderung eines Dekubitus von solch einer Bedeutung ist, dass man dem Patienten die Lagerung zumuten sollte??

Für mich hört sich das doch alles schon sehr präfinal an (kann mich aber auch täuschen). Ich weiß nicht ob man den Patienten dann nicht besser in Ruhe sterben lassen sollte, als mit aller Macht zu versuchen ihn zu lagern.


Dem Patienten wird mit einer Lagerung ja kein Gefallen getan, oder? Und nur damit ich als Pflegender am Ende sagen kann, dass er keinen Deku hatte als er verstarb, finde ich hier etwas eindimensional betrachtet.

Zur Pflege gehört nunmal auch dazu das die Menschen in Ruhe und ohne, naja sagen wir mal zusätzliche Belastungen sterben können/dürfen.

Grüße
 
Qualifikation
Krankenpfleger
Fachgebiet
Daheim
darkjewel

darkjewel

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Themenstarter/in
12.10.2006
30419
hallo, also es ist klar das man die sättigungsabfälle irgendwann nicht mehr beherrschen kann,und es geht auch irgendwann auf ne finalpflege hinaus, aber momentan geht es ihm, wenn man es so sagen kann, bis auf die lagerungsbedingten abfälle gut.und es scheint nicht als ob er in den nächsten tagen sterben würde,auch wenn man sowas nie so genau beurteilen kann
 
Qualifikation
krankenschester
Fachgebiet
Allgemeinchirurgie
HBR69

HBR69

Aktives Mitglied
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05.10.2000
58644
Hi darkjewel,
wir lagern unser instabilen Patienten in so einer Situation dann nur noch mit Keil. Das heißt, wir legen einen Keil (oder eine zusammen gefaltete Decke) unter die Matratze so das der Patient ca. 30° seitlich gelagert wird. Damit fällt die eigentlich "Prozedur" des Lagerns weniger heftig aus. Das schont den Kreislauf und die Atemmechanik und ist trotzdem eine gute Dekubitusprophylaxe. Aber wahrscheinlich habt ihr in der ambulanten ITS Pflege noch bessere Ideen. Mir fiel das gerade nur so noch als Ergänzung ein da ich mir die gleiche Frage wie chri777 beim Durchlesen dieses Themas gestellt habe.

Gruß
Heike
 
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Fachkrankenschwester I/A, freie Dozentin
Fachgebiet
Lungenfachklinik Intensivstation, Stationsleitung
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05.07.2001
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