Rückforderung von Krankenkasse

AW: Rückforderung von Krankenkasse

Hallo Manu 55,
wenn die Verordnung genehmigt ist, kann die kann die Kasse nichts zurückfordern. Das würde ich denen auch so schreiben. Es ist nicht dein Problem wenn die Kasse im Vorfeld sich dem "Fall" nicht richtig schlau gemacht hat.
Grüßle Lisy

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Was ist das denn? Die VO ist genehmigt, ergo muß die Kasse auch zahlen. Die hatten Zeit genug, genau das zu überprüfen, wobei hier die Kassen oft über das Ziel hinaus schießen und Angehörigen Arbeiten an den Hals hängen wollen, die man im Pflegedienst nur mit qualifiziertem Personal machen darf. einfach lächerlich. Zudem bedeutet das gemeinsame Wohnen nicht, dass die Mutter auch die hier angebenen Aufgaben ausführen kann. Da haben die Kassen manchmal seltsame Vorstellungen.
Wenn die ein Faß aufmachen wollen mit der Mutter, dann sollen sie das auch selbst durchziehen und dich nicht auch noch zu ihrem Gehilfen machen.

Um was für Leistungen geht es denn?

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Zu schnell abgeschickt. Ich würde der Krankenkasse einfach ein nettes Schreiben mit dem Inhalt zusenden, dass die VO am xx genehmigt wurde und sie sich offensichtlich vertan haben.
Wer weiß was da los war. Vielleicht hat ein Azubi dieses Schreiben angefertigt und niemand hat kontrolliert.

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Oder hattet ihr Besuch vom MDK? Zumindest in BW wird dann die Rechnungsstellung mit geprüft.
Lisy

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Wenn deine Mitarbeiterin die Qualifikation zum SGB V nicht hat, darf sie auch keine s.c. Injektionen setzen. Nicht im Pflegedienst. Privat ist es den Kassen egal. Hat sie es trotzdem gemacht, solltet ihr euch etwas überlegen.
Wenn der Leistungsnachweis 93x von der selben Mitarbeiterin abgezeichnet wurde, macht der MDK Meldung bei der Kasse

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Die Krankenkasse kann die Mutter nicht dazu zwingen, das Insulin zu spritzen. Ich finde es immer wieder dreist, wie die Kassen die Angehörigen mit einbeziehen wollen.
Vielleicht ist die Mutter garnicht in der Lage, die Tochter zu spritzen? Gibt viele Menschen, die da eine große Hemmschwelle haben und die Kasse muß das akzeptieren.

Abgesehen davon, die VO war genehmigt. Die Kasse kann hier keinen Rückzieher machen. Wenn kann das nur in der Zukunft zum Tragen kommen.

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Hallo Manu, bei uns in NRW gibt es leider diese Regel, dass Pflegehilfskräfte diese Leistung nur mit der erforderlichen Quallifikation machen dürfen. Wenn das alles so bei Euch machbar ist, empfinde ich es als Willkür wenn sie eine genehmigte HKP zurückziehen und rechtlich sehr bedenklich

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Ich fürchte, die Injektionen, die die Mutter selbst durchgeführt hat, sind zurück
zu erstatten. Injektionen durch andere MA werden wohl vergütet.
(Grundlage: Leistungsnachweis)
Ich empfehle eine "Güteregelung"=Kompromis mit der Kasse.

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Jetzt habe ich das erst verstanden. Die Mutter arbeitet im Pflegedienst und hat ihr eigenes Kind im Einsatz gespritzt.
Das ist natürlich eine ganz dumme Situation.

Evtl. läßt sich da noch was retten, wenn klargestellt werden kann, dass die Spritze zu bestimmten Uhrzeiten erfolgen mußte, wo die Mutter schon arbeitete. Wenn der Zeitplan eine Insulingabe gegen 8 Uhr vorsieht, die Mutter aber schon ab 6 im Einsatz ist, kann sie natürlich nicht um 8 ihr Kind als Mutter spritzen, sondern nur im Rahmen des Pflegeeinsatzes als Arbeitnehmerin des Pflegedienstes.

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Tut mir leid, dafür habe ich kein Verständnis.
Sind auf dem Leistungsnachweis neben der HZ der Mutter auch andere MA und hat sie die Leistung innerhalb ihres Dienstes erbracht? Dann ist klar nachzuweisen, dass hier im Rahmen der üblichen Tätigkeit gehandelt wurde.
Privat Injektionen zu verabreichen und das dann über den PD abzurechnen ist für mich Betrug und davor möchte ich auch als zahlende Versciherte geschützt werden.

Solche Mauscheleien machen einen PD auch unseriös.
Wie gesagt, sind mehrere HZ etc. ist alles ok.

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Ich denke hier will auch niemand unterstellen, dass gemauschelt werden soll.
Wenn die Mutter berufstätig ist, kann sie die Behandlungspflege nicht selbst durchführen. Der Umstand, dass sie zufällig im Pflegedienst arbeitet, der auch die Behandlungspflege durchführt, dürfte keine Relevanz haben. Das darf die Krankenkasse nicht ausnutzen um sich vor der Kostenübernahme zu drücken.

Ich würde einfach schriftlich darauf hinweisen, dass die VO genehmigt war. Ggf. müßte man einen Rechtsanwalt hinzu ziehen, wenn die Krankenkasse dann weiterhin darauf besteht. Vielleicht kann aber auch dein Verband etwas dazu sagen. Da gibts doch meistens eine Rechtsberatung.

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Nordlicht schrieb:

Wie gesagt, sind mehrere HZ etc. ist alles ok.

Zum Vergrößern anklicken....

Dann ist doch alles gut, hörte sich nur anders an.:wassat:

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Moin. Grundsätzlich wurden die relevanten Sachen schon gesagt:

1. Eine bereits erteilte Verordnungsgenehmigung darf nicht rückwirkend entzogen werden, was aber immer mal wieder gerne von einem hessischen Ableger einer bundesweiten Krankenkasse mit 3 großen Buchstaben, mit einem A im Namen, versucht wird... - außer es liegt eine rechtliche Grundlage - z. Bsp. Betrug vor. Dies müsste dann auch in der Begründung stehen. In diesem Fall ist nichts davon zu lesen. Nur der Hinweis, dass die Injektionen auch von der Mutter hätten erbracht werden können, zählt nicht. Die Kasse kann hier nur die künftige Erstattung verweigern.
2. Kann die Kasse zwar von der Mutter verlangen, dass sie die Injektionen übernimmt, aber nur wenn sie a) im gleichen Haushalt lebt (trifft zu) b) sich selbst die Übernahme zutraut (trifft zu) und c) sie in der Lage dazu ist (trifft nicht zu) Wegen ihrer Tätigkeit im ambulanten Pflegedienst ist sie an Dienstzeiten gebunden, welche ihr nicht erlauben, ihrer Tochter die notwendigen Injektionen zu den notwendigen Zeiten zu verabreichen.

Ich würde also die Kasse über ihren Trugschluss bezüglich des rückwirkenden Genehmigungsentzuges anhand der bereits ausgestellten Genehmigungen aufklären und gleichzeitig ein Schreiben der Mutter beifügen, in welchem sie erklärt, dass sie aus den o. g. beruflichen Gründen nicht in der Lage ist, ihrer Tochter die Injektionen zu verabreichen und dies deshalb vom Pflegedienst gemacht werden muss.

Zukünftig würde ich dann auch ein zu häufiges Einsetzen der Mutter bei ihrer Tochter vermeiden...

Alle von mir gemachten Angaben erheben nicht den Anspruch der rechtlichen Sicherheit (bin kein Anwalt), sondern spiegeln meine mögliche Vorgehensweise wieder, wenn ich der Betroffene wäre.

Um ganz auf Nummer sicher zu gehen, würde ich mir von meinem Bundesverband weiterhelfen lassen, gegebenenfalls durch die Vermittlung eines geeigneten Anwaltes.

LG
haekchen