Report-Sendung: Abrechnungsbetrug

Hallo valentina,
zu den Machenschaften der AOK gibts viele Beiträge unter ambulanter Pflege und AOK
irgendwann hat man keine Lust mehr über die AOK zu jammern, aber sich dagegen wehren ist Tagesgeschäft bei uns zumindest.
Gruß Lisy
konnt den Beitrag leider nicht sehen

Hallo Valentina,
es ging um Ärztl. Verordnungen, also um Behandlungspflege. Dafür ist die Krankenkasse und nicht die Pflegekasse zuständig.

riginal: Wassermann

Hallo möchte mal ein Beispiel dazu bringen:
Meine Oma ist im vergangenen Jahr bei der Gartenarbeit ausgerutscht umgeknickt und dann hatte sie rechts eine offene Sprunggelenksluxationsfraktur.Nach OP und mehrwöchigem KH-Aufenthalt stand die Entlassung an.Sie sollte zwischen KH und Reha noch für 3 Wochen daheimbleiben.Sie ist alleinleben in ihrem Haushalt.Da ich selbst in der ambulanten Pflege tätig bin habe ich alle Dinge die ich vorher abklären konnte getan .Verordnung für häusliche Krankenpflege wurde alles genau und korrekt formuliert so das es eigentlich nicht abgelehnt werden durfte.VO Ausstellung lautete:
1x täglich s.c.Injektion
2x täglich Grundpflege
Hauswirtschaftliche Versorgung 4 h täglich
Diagnose:Sprunggelenksluxationsfraktur rechts,Pat.alleinlebend,und und und
Dann die grosse Überraschung :als die VO bei der Kasse eingegangen war bekam meine Oma direkt einen Anruf von der Sachbearbeiterin der AOK "SO KANN SIE DAS NICHT GENEHMIGEN DA DIES DER LEISTUNGSKATALOG NICHT VORSIEHT."
Meine Oma verstand das nicht und gab mir das Telefon da ich gerade zu Besuch war.Die liebe Sachbearbeiterin die uns(dem Pflegedienst) gut bekannt ist ,da sie gerne viele VO ablehnt ohne zu prüfen,sagte mir dann u.a.die Injektionen können auch von "pflegenden Angehörigen"übernommen werden das muss keine Fachkraft tun.
Da meine Oma alleinlebend ist und kein Pflegegeld bezieht hat mich dieser Satz doch sehr verwundert und ich teilte dies der Sachbearbeiterin auch mit.Die Sachbearbeiterin ging darauf aber nicht ein.Sie wollte oder konnte das nicht verstehen.Ich habe ihr dann nochmals versucht die Gesamtsituation zuschildern was aber ignoriert wurde mit dem Hinweis das die schriftliche Ablehnung folgt.Die Ablehnung kam und es folgte ein schriftlicher Wiederspruch mit der Bitte um schnellstmögliche Begutachtung und Hausbesuch durch den MDK.Auf den Hausbesuch des MDK warten wir noch heute statt dessen ging ein richtiger Papierkrieg los indem mich glücklicherweise auch der Hausarzt voll und ganz unterstützte.Die Versorgung hat unser Pflegedienst aufrechterhalten da wir keine hilfsbedürftige Person alleine lassen. Es ging dann irgendwann vor´s Gericht und ein Teil wurde dann doch noch bezahlt. Wäre es nach der AOK gegangen hätte meine Oma 3 Wochen zuhause vor sich hin vegetiert und wäre dann in die Reha gekommen.(übrigens die Reha wurde bereits wärend des KH Aufenthalt genehmigt).
Gruss
hoffe ich habe nichts vergessen zu schreiben

Zwei Anrufe bekam ich einmal:
AOK:
" Auf der Verordnung steht s.c.. Was soll denn das sein."
Ein anderes Mal:
" Ich verstehe US nicht."

Und einmal bekam ich eine VO zurück mit den Vermerk hinten drauf, wir sollen doch mal schauen, ob die Behandlungspflege nicht die Familie übernehmen kann.

Kopfschüttelnde Grüße
Barbara2

Barbara2 schrieb:

Zwei Anrufe bekam ich einmal:
AOK:
" Auf der Verordnung steht s.c.. Was soll denn das sein."
Ein anderes Mal:
" Ich verstehe US nicht."

Und einmal bekam ich eine VO zurück mit den Vermerk hinten drauf, wir sollen doch mal schauen, ob die Behandlungspflege nicht die Familie übernehmen kann.

Kopfschüttelnde Grüße
Barbara2

Zum Vergrößern anklicken....

Tja, so ist es, wenn Laien am Werk sind.
Das mit der "familiären Behandlungspflege" steht oben rechts auf dem VO-Schein(was ist das nun wieder?) schön eingerahmt.

Davon ab, von anderen Kassen hört man ja auch oft von dollen Story's.
Nur lehnen die sich nicht soweit aus dem Fenster.
AOK übertrifft ja wohl alle.

:whistling Wassermann

Eine Kasse überredete eine Angehörige, die Beine ihrer Mutter selbst zu wickeln.
Das ist so schwierig, das sogar wir Probleme haben, aber der Arzt stimmte zu.
Jetzt hat sie Spannungsblasen und bekommt 1 x tgl VW, auch von der Tochter.

Ich flipp bald aus.

Barbara2

Könnt Ihr nicht mit der Tochter reden?

Ich als Tochter hätte den Mum der Kasse zu erklären, dass ich das nicht verantworten könne.
Habe doch schliesslich schon mal meine Mutter "versaut".

:devil: Wassermann

Hallo
Zitat von Barbara2

Eine Kasse überredete eine Angehörige, die Beine ihrer Mutter selbst zu wickeln.
Das ist so schwierig, das sogar wir Probleme haben, aber der Arzt stimmte zu.
Jetzt hat sie Spannungsblasen und bekommt 1 x tgl VW, auch von der Tochter.

Zum Vergrößern anklicken....

Versucht mit der Tochter zureden so wie es Wassermann schreibt und natürlich auch mit dem behandelnden Arzt sprechen da der die VO ausstellen muss und ich würde wenn die KK ablehnt auf Hausbesuch des MDK drängen.
Gruss

Interessant zu lesen, hat aber nichts mit dem Thema zu tun.

schwestermac schrieb:

Hallo
Zitat von Barbara2

Versucht mit der Tochter zureden so wie es Wassermann schreibt und natürlich auch mit dem behandelnden Arzt sprechen da der die VO ausstellen muss und ich würde wenn die KK ablehnt auf Hausbesuch des MDK drängen.
Gruss

Zum Vergrößern anklicken....

Zitat von thomsen1

Interessant zu lesen, hat aber nichts mit dem Thema zu tun.

Zum Vergrößern anklicken....

Stimmt schon aber das kann schon mal passieren wenn man sich austauscht.

Es ging doch darum, dass die Kassen Betrug vorwerfen bzw. feststellen, aber andererseits durch Behandlungsfehler Geld zum Fenster rausschmeissen.
Durch Behandlungsfehler, die sie selber verursacht haben.
:mad_2: Also die Patienten schaden.
Und wenn der VW, durch die Tochter, genauso endet?
Wer ist dann eigentlich schuld?

Passt hier genau rein.

:angry: Wassermann

Bis zum 2. Komma stimmts.

wassermann schrieb:

Es ging doch darum, dass die Kassen Betrug vorwerfen bzw. feststellen, aber andererseits durch Behandlungsfehler Geld zum Fenster rausschmeissen.
Durch Behandlungsfehler, die sie selber verursacht haben.
:mad_2: Also die Patienten schaden.
Und wenn der VW, durch die Tochter, genauso endet?
Wer ist dann eigentlich schuld?

Passt hier genau rein.

:angry: Wassermann

Zum Vergrößern anklicken....

thomsen1 schrieb:

Bis zum 2. Komma stimmts.

Zum Vergrößern anklicken....

1. Ich habe mich auf den Beitrag von Barbara 2 bezogen.
2. Hast Du vielleicht schon feststsellen können, dass viele Themen in diesem Board
sehr "weitschweifig" diskutiert werde.
3. Irgendwann finden dann allle wieder zum Ursprung zurück.

riginal: Wassermann

Es tut mir leid, das ich abgeschweift bin.

Dennoch ( siehe:http://www.pflegeboard.de/forum/26325-altlasten.html) sind die Kasse bestrebt, Fehler aufzudecken.

Wir haben von unserem Dachverband 1/4 jährlich ein PDL-Treffen.
Als die Meckerei über die Krankenkassen zu groß wurde, hatten wir die Idee jemanden von der einer KK zu so einem Treffen einzuladen.

( Eine PDL hatte da einen Vorschlag, wen man da einladen könnte; und diese Person sagte zu und kam auch und stellte sich uns allen. Eine Person gegen 20 PDL's. Es war ein lockeres, aber auch ernsthaftes Gespräch, das uns auch einmal die andere Seite zeigte.)

Da wurde, unter anderem genau mein Fall ( siehe oben ) besprochen, natürlich ohne Namen oder die Staiton zu nennen.
Es wurde von unlauteren Machenschaften, versuchtem Betrug und Regress gesprochen, obwohl noch lange nicht alles geprüft war.

Denn Leistungen wurden ja erbracht. Die Abrechnung war eben nicht korrekt.
Ich habe oben auf meinen Beitrag verwiesen, damit ich hier nicht noch einmal alle langweile. Wer möchte, kann ihn ja lesen.

Nicht das ich hier eine Lanze für die KK brechen möchte, aber manche Beispiele, die erzählt wurden, wahr oder nicht, haben mich ins Grübeln gebracht und haben mich auch auf manchen Fehler aufmerksam gemacht, den wir in unserer Station machen.

Am Ende war ich dankbar für diesen Nachmittag, wie es halt immer so ist, wenn man auch einmal der anderen Seite zuhört.

Das wollte ich nur mal erzählt haben.

Vielleicht regt unser Beispiel ja zur Nachahmung an.

Ich habe immer noch Probleme mit den Entscheidungen mancher KK, aber ein bißchen besser verstehe ich es jetzt und vor allem habe ich einen neuen Ansprechpartner, damit nicht wieder etwas so " grottenfalsch " läuft, wie bei meiner Vorgängerin.

Liebe Grüße
Barbara2