Pflegedokumentation

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jassi87

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hallo meine lieben, das gibt jetzt was. also ih bin frisch examiniert und arbeite seit 4 jahren im ambulanten. bei uns haben 175% verassen und ich bin 25% runter. unsere pdl war krank und weil ein riesen chaos war wurde sie entlassen! wie und wo interessiert mich gerade net. so ich habe schon lange gesagt das die akten überarbeitet gehören, aber irgendwie bin ich mir unsicher was und wie alles der mdk haben will. kann mir jmd ein paar tipps geben wie wo was???
 
G

Gerhild

AW: pflegedokumentation

Ich verstehe zwar nicht alles, was du geschrieben hast - aber wenn du frisch examiniert bist , da müsstest du eigentlich über genügend Fachwissen aus der Schule verfügen um eine Pflegeplanung schreiben zu können.
Frag nicht , was der MDK will, das weiß für die neuen Begutachtungsrichtlinien, glaube ich, nicht mal die PDL so ganz genau, schreibe was du an Problemen und Ressourcen siehst und welche Maßnahmen mit welchem SMART -geplanten Ziel du siehst, denk dabei an die Hilfsmittel, die Expertenstandards und die Prophylaxen
 
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jassi87

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AW: pflegedokumentation

ja ne die pflegeplanung ist klar da hab ich extra 3 tage Büro zur Verfügung bekommen den die dokus sind tlw noch von 2012! der Biographie bogen muss noch überarbeitet werden und dann ausgefüllt werden mit den pat.! Ich bin halt noch sehr unsicher! vom ausendienst direkt auf die akten und das zwischen dem dienst oder nach dem dienst da war ich mir net sicher. sorry
 
dailysun

dailysun

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AW: pflegedokumentation

Also eine Dokumentation insgesamt sollte zeitnah stattfinden. Zu dem sind eigentlich die pflegedokumente so kenn ich es bei dem Patienten Zuhause. Habe auch vor 4 Jahren Examen gemacht.

Die Überarbeitung der Dokumentation insgesamt solltest du dir genau überlegen. Sinn macht Dokumente einzukaufen da sonst du bzw die Einrichtung die selbst erstellten Dokumente immer auf den laufenden halten müsst. Gerade wenn es um Abrechnungsrelevante Themen geht.

Besuch mal die Internetseite von optiplan zum Beispiel und hol dir ein paar Infos, du kannst dir dort auch einen Ordner bestellen mit vorlagen.

Oder halt bei der Firma wo eure Doku jetzt her ist oder habt ihr die auch selbst erstellt?!?

Dann hast du ja gesagt die Doku ist von 2012?!? Wie meinst du das? Meinst du die Dokumentation vom Patient oder die Dokumentenblätter bzw vorlagen. Wenn zum Beispiel die Dokumentation von dem Patient ist von 2012 dann muss die denk ich nicht überarbeitet werden da sie die Aufnahme Situation von dem Patienten in euren Pflegedienst wieder spiegelt. Eine Erneuerung wäre da nicht nötig. Man muss erkennen wie war der Beginn der Verlauf und das Ende. Und den Verlauf zeichnest du durch die pflegeplanung ab.

Hoffe ich könnte dir helfen.


Gruß David
 
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Ritterrath

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AW: pflegedokumentation

Hab die hälfte von dem was du geschrieben hast auch nicht wirklich verstanden. Vor allem sollte man fragen welchen Teil der Doku du meinst?? Wenn sie von 2012 ist müsste wahrscheinlich das meißte überarbeitet werden
 
dailysun

dailysun

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AW: pflegedokumentation

Wenn sie selbst erstellt ist von der Einrichtung dann schon. Ich wollte nur sagen das eingekaufte Dokumente vielleicht mehr Sinn machen da man dann nicht selber für die Aktualisierung zuständig ist.


Gruß David
 
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Ritterrath

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AW: pflegedokumentation

Warum aktualisiert man die nicht selber? Kann dir da grade garnicht folgen. Wer evaluiert den ganzen Kram denn?
 
dailysun

dailysun

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AW: pflegedokumentation

Wir reden hier von den ausgefüllten Dokumenten?


Gruß David
 
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Ritterrath

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AW: Pflegedokumentation

Ja klar die werden aber auch regelmäßig evaluiert oder nicht?
 
dailysun

dailysun

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AW: Pflegedokumentation

Ja da bin ich mal ganz klar über das Ziel hinaus geschossen meine erste Antwort hat sich noch darauf bezogen aber dann nicht mehr. [emoji23]

Natürlich muss die Doku evaluiert werden. Es muss dennoch der Verlauf klar erkennbar sein.

Ich weiß allerdings nicht wie es sich mit Biographiebögen oder Anamnesebögen oder Aufnahmedokumentationen verhält. Rein logisch gesehen können Sie nicht evaluiert werden. Sie zeigen ja die Ausnahmesituation des zu betreuenden oder auch die Erlebnisse.

In dem Falle könnte man lediglich einen Bericht schreiben der aufzeigt wie sich der Zu betreuende verändert hat.

Aber selbst wenn ein Aufnahmedokument von 2012 ist dann ist es zwar 2 Jahre her und vielleicht auch alt aber es zeigt die Aufnahmesituation und die kannst du ja nicht evaluieren.

So ich denke jetzt hab ichs und sorry nochmal wegen dem verwirrenden ausschweiffer weiter oben im Verlauf. [emoji39]


Gruß David
 
meli26

meli26

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AW: Pflegedokumentation

hallo


Also. die aufnahme bögen Pflegevertrag, Kostenvoranschlag sollten in der akte drin sein wann ersgespräch durchgeführt wurde sollte im Stammblatt zu sehen sein.
Dann zu Biographie nach möglichkeit auserarbeiten, wichtig bei Demenz Patienten. Strucktur vom Tagesablauf, was essen und trinken Patienten gerne. Kaffee mit milch und Zucker oder schwarz?
kommen wir mal zum Berichte Blatt, nicht tägl. schreiben wurde gewaschen am WB. Medi Gabe. oder ATS angezogen. sollche sachen gehören in die Pflegeplanung.
täglich den Patienten beschreiben, hat er gut geschlafen? ist er vieleicht deshalb schlecht drauf ? wie ist sein Haut zustand. gibt es Rötungen? hat er schmerzen? wenn Kontrakturen bestehen oder gefahr das man aktiv oder Passiv dei gelenke durch bewegt hat in der pflege.

Anamnesse wichtig.
Alle AEDl´`s ausfüllen.
Alle Erhebungen bei aufnahme. alle schaue ich,alle drei Monate nach ob es gleich geblieben ist. nur nach KH entlassung oder Reha oder bei veränderung des zustandes.
zu den erhebungen gehören:
Kontraktureinschätzung ob eins besteht- dann muss geschrieben werden wo welches Gelenk wie hoch kann mann es noch bewegen kann. oder wo an welchem gelenk gefahr ist.
Dekubituseinschätzung wieder das gleiche
Inkontienenzeinschätzung
Flüssigkeit- Nahrungsmangeleinschätzung. Grundpflege Patienten alle drei monate wiegen BMI ausrechnen.
wenn der Pat. hilfmittel braucht zum essen oder trinken. Angehörige Beraten was für möglichkeiten es gibt. So wie trinkbecher mit deckel usw.
Sehr wichtig Sturzrisikoeinschätzung. ist der Pat. gefähdet. warum Teppiche in der Wohnung oder zu dunkel braucht er ein Rollator oder nur mit begleitung zustand nach schlaganfall schleift er z.B ein fuß nach. gleichgewichtsprobleme
wenn in den einschätzungen probleme bestehen immer Angehörige beraten. Oder mit dem Pat sprechen. wichtig gespräche dokumentieren.
Was beinhaltet das gesprech und mit wem wurde gesprochen.
so jetzt kommen wir mal zum Doc. Mediplan Aktuell? mit datum Stempel unterschrift des Arztes.
Medikamente mit mg wie oft morgens mittags abends? verabreichungsform Oral oder gemörsert durch PEG Tablette oder Trofen oder salben. Injektion Sc oder i.m. wirkstoff sollte drauf stehen. es gibt so viele medi. firmen manche heißen anders hat aber den gleichen wikstoff.
Kommunikation mit dem Artz dokumentieren wichtig.
wenn schmerzen gibt müßte ein Dauermedikament sein und bei Barf noch zusätzlich medi mit mg einzel und max. dosis am Tag.
und zum guten schluß.
Alle probleme in der anamnesse und in den einschätzungen erfassen ein super Pflegeplanung schreiben solltest du aus dem FF wenn frisch examan hast.
ach noch was du solltest deine Bezugspatienten haben. das heist wenn im Pflegedienst zum beispiel 5 Touren sind in jeder Tour eine fest geplante Examiniertekraft. die auch immer die gleichen fahren die sind dann zur Steuerrung der Pflegeprosses zuständig von vertragsbeginn bis zur ausscheidung der Pflege.alle 6 wochen pflegeplanung kontolle. nahziele festlegen.
wenn du das alles hast. hast du schon viel geschaft.


habe ich noch was vergessen liebe KOLLEGEN

gruß meli
 
meli26

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AW: Pflegedokumentation

habe doch noch was vergessen schmerzprotokoll führen wenn schmerzen gibt. wenn dan das medi. nicht ausreicht einmal onkel dokter anrufen. symtome schieldern. medi änderung fragen. wenn änderung gibt per fax. an das pflegedienst schicken lassen. 1-2 wochen beobachten ob es was gebracht hat. tägl. schmerzprotokoll ausfüllen.
ansonsten noch mal anrufen
wichtig gespräch dokumentieren.

einfach alles dokumentieren
wie heist es so schön nicht dokumentiert heist nix gemacht :mad_2:
 
K

Keßler

AW: Pflegedokumentation

Die üblichen Assistments zu den diversen Risikoerhebungen solltest Du
überprüfen. Es werden "pflegefachliche Einschätzungen" gefordert. - s.d.
 
dailysun

dailysun

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AW: Pflegedokumentation

Und auch die Implementierung von expertenstandards wird mehr gefordert.


Gruß David
 
K

Keßler

AW: Pflegedokumentation

Implementierung ?

Das war doch die Erarbeitung der passenden Einzelstandards im Qualitätszirkel
und die Fortbildung der Mitarbeiter. Alles sauber dokumentiert und sachlich schlüßig.
 
dailysun

dailysun

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AW: Pflegedokumentation

Sollte halt erkennbar sein das die Expertenstandards Anwendung finden. Natürlich in den normalen Leitlinien oder Standards.


Gruß David
 
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