Pflegedokumentation Psychosomatik/Psychotherapie

Status
Für weitere Antworten geschlossen.
T

_Tobi_

Neues Mitglied
Basis-Konto
22.01.2016
Halle
Hallo :)
Ich suche hier Rat zum Thema Pflegedokumentation. In unserer Klinik für Psychosomatische Medizin & Psychotherapie führen wir gerade das neue Abrechnungssystem PEPP ein. Damit verbunden ist die Sorge, dass es gehäuft zu Prüfungen durch den MDK kommen wird, wie es auch in anderen Kliniken nach dem Umstieg geschehen ist. Im "Fadenkreuz" wäre da wohl auch immer wieder die Pflege gewesen...

Nun soll es eine Neuanpassung unserer Standards bzgl. der täglichen Pflegedokumentation geben. Niemand hier weiß, was gefordert ist und nun möchte ich gern mal hören, wie es in anderen Häusern damit steht.

Ein paar Worte zu uns: Wir sind eine relativ kleine Klinik, ein Teil in einem ebenso kleinen städtischen Krankenhaus. Eine Station für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, eine Psychosoziale Tagesklinik und eine Tagesklinik spezialisiert für Patienten ab 55 Jahren. Alles in Allem momentan ca. 65 "Betten". Das Team ist ebenso überschaubar. Die Pflegekräfte haben zumeist Zusatzqualifikationen und arbeiten parallel pflegerisch und therapeutisch (Bewegungs-, Musik-, Kunsttherapie, Soziales Kompetenztraining, Ernährungsberatung etc.). Es gibt auf der Station eine Art 2,5-Schichten-System. Frühschicht, Spätschicht, Nachtbereitschaft (Patient meldet sich bei Bedarf am Bereitschaftszimmer - so entstehen keine Arbeitsstunden über Nacht und man macht im Anschluss normal eine Frühschicht). Am Wochenende und an Feiertagen hat je Tag eine Pflegekraft 24 Stunden Wochenenddienst (8h Arveit, 16h Bereitschaft vor Ort).
In den Tageskliniken ist je eine Pflegekraft für die medizinische Versorgung und organisatorische/logistische Belange verantwortlich.
Außer der regulären Medikamentendokumentation, Krieseninterventionellen Behandlungen, Therapieeinheiten und sonstiger medizinischer Versorgung gab es bisher keinen täglichen "Pflegetext", wie einen klassischen Verlauf als Fließtext zu jedem Patienten an jedem Tag.
Wir führen keine komplett elektronische Krankenakte, das wurde nicht ermöglicht. Vitalwerte, Anordnungen, Med.-Doku ist in Papierform, wie auch einige Patientenbezogene Formulare, Befunde etc.

Viel Text als Einleitung, nun geht es ans Problem:
Ist es rechtlich gesehen Pflicht, in jeder Schicht einen Text zu jedem Pat. zu verfassen, auch wenn man überhaupt nicht in der Lage war, jeden zu sehen oder beurteilen zu können, wie es ihm ging? Die Patienten sind soweit selbstständig und teilen sich ihre Freizeit selbstständig ein. Am Wochenende sehe ich manch einen nur ein Mal, und zwar zur Durchführung der PMR. Was soll man da schreiben? "In zufälligen Kontakten unauffällig?" Das klingt dann so, als hätten sie keinen Therapiebedarf... Oder gar "Keine Besonderen Vorkommnisse"? Das wäre doch so, als würde ich Dokumentieren, dass der Patient KEINE Kriese gehabt hätte, etc. etc. Man soll doch dokumentieren, was passiert ist und nicht, was NICHT passiert ist... Und dann die Bereitschaft. Wenn sich nachts kein Patient meldet, schläft die Pflegekraft, da es den nächsten Morgen weiter geht und die Nacht nur Bereitschaft ist. Schreibe ich da "Nachts schlief der Patient (vermutlich) und meldete sich nicht bei der Pflegekraft"? Schon wieder etwas, was ich ungern schreiben will.

Versteht mich bitte nicht falsch, ich bin nicht Dokumentationsfaul, im Gegenteil. Ich arbeite nebenbei als Kodierfachkraft hier und prüfe das dann noch alles und es ist mir sehr wichtig, dass wir es "richtig" machen. Aber was ist denn da "richtig"? Hat jemand Erfahrungen dazu? Ich freue mich über jede konstruktive Antwort. Danke schon mal.

LG
Der Tobi
 
Qualifikation
Gesundheits- und Krankenpfleger / Medizinische Kodierfachkraft
Fachgebiet
Psychosomatische Medizin & Psychotherapie
I

Igel77

Mitglied
Basis-Konto
23.12.2014
Oldenburg
Verspätete Antwort, ich weiß, aber versuche, trotzdem noch was dazu zu schreiben.

Ist es rechtlich gesehen Pflicht, in jeder Schicht einen Text zu jedem Pat. zu verfassen, auch wenn man überhaupt nicht in der Lage war, jeden zu sehen oder beurteilen zu können, wie es ihm ging?.
Huch, da fängt's schon an, schwierig zu werden. Aus meiner Indoktrination heraus kann ich nur sagen: Es war Pflicht, jeden Patienten einmal pro Schicht gesehen zu haben und etwas zum Verlauf der Erkrankung zu schreiben. Allein für den Fall, dass etwas passiert, ist es u.U. besser, eine lückenlos geführte Doku zu haben, falls die Polizei oder Staatsanwaltschaft kommt und die Dokumentation einsehen will. (Das kann auch schon ohne eigenes Verschulden, je nach Stimmung und Persönlichkeit der vernehmenden Beamten eine unangenehme Angelegenheit sein.)

Ich bin mir natürlich vollständig der Tatsache bewusst, dass das nicht immer so einfach ist, gerade wenn die Patienten selbstständig sind, aber trotzdem sollte für alle anderen, welche die Akte einsehen können, dass man seinen Job - in diesem Falle psychiatrische Krankenbeobachtung - in irgendeiner Art und Weise gemacht hat.

In diesem Falle sollten bei uns, nach entsprechenden Anweisungen, in der Doku folgende Kriterien auftauchen:

-Orientierungsgrad (zu welchen Qualitäten wie scharf orientiert)
-Stimmung (welche genau)
-Antrieb (Gesteigert, gedämpft usw.)
-Vorhandensein von Beschwerden / Suizidgedanken
- Pflegerische Intervention

was dann aus den sechs Buchstaben "War Nix" nicht selten folgenden Textbaustein gemacht hat:

Pat. war zu allen Qualitäten orientiert, im Antrieb ausgeglichen/adäquat, in der Stimmung ausgeglichen/adäquat. Äußerte keine Suizidgedanken oder Beschwerden, hatte keine Anliegen an PP. Gesprächsbereitschaft wurde signalisiert.

Copy. Paste.(Wir hatten eine elektronische Akte.), Änderungen, wo notwendig.

Nachts:
Angabe der Durchgänge, Dokumentation des Schlafverhaltens.
"Pat. schlief bei den zweistündlichen Kontrollen ruhig und mit physiologischer Atmung."

Zusätzlich zur Textdokumentation mussten wir noch den OPS-Katalog führen, und eine Minutenwert-Abrechnung machen (wobei mir bis heute keiner sagen konnte, ob es gut ist, eher viel oder wenig abzurechnen), die dann allerdings vom Text gedeckt sein musste (also, keine therapeutischen Einheiten, wenn daraus nur ein Standardsatz folgte).

Wir führen keine komplett elektronische Krankenakte, das wurde nicht ermöglicht. Vitalwerte, Anordnungen, Med.-Doku ist in Papierform, wie auch einige Patientenbezogene Formulare, Befunde etc.
Was mich etwas stutzig macht. Uns wurde damals erzählt, das wäre eine Notwendigkeit, weil unter dem neuen Abrechnungssystem die Daten täglich zur Krankenkasse geschickt werden müssen.
 
Qualifikation
Gesundheits - und Krankenpfleger
Fachgebiet
Psychiatrie
Pflegeboard.de

Pflegeboard.de

Administrator
Teammitglied
05.07.2001
www.pflegeboard.de
Dieses Thema hat seit mehr als 365 Tagen keine neue Antwort erhalten und u.U. sind die enthalteten Informationen nicht mehr up-to-date. Der Themenstrang wurde daher automatisch geschlossen. Wenn Du eine ähnliche Frage stellen oder ein ähnliches Thema diskutieren möchtest, empfiehlt es sich daher, hierfür ein neues Thema zu eröffnen.
 
Status
Für weitere Antworten geschlossen.

Ähnliche Themen