Op Dokumentation

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weisemaus

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Kann mir jemand mitteilen was ihr auf eine Op Dokumentation schreibt oder in den 'PC eingebt?? Weiss jemand eine Seite im Netz wo man eine genaue Auflistung wie genau eine OP Dokumentation aussehen sollte
 
Qualifikation
kinderkrankenschwester
Fachgebiet
OP / ZSVA
Weiterbildungen
Weiterbildung zu OP Fachschwester
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Microknee

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Augsburg
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Hallo weisemaus,

was dokumentiert ihr denn bis jetzt? Inzwischen muss doch eigentlich alles dokumentiert werden.
Das beginnt bei der OP-Vorbereitung auf der Station und endet beim Übergabebogen für die Station postop., einschl. Team-Time-Out.

Unsere PC-Doku beinhaltet:
Op-Art
Fachdisziplin
Station
Sauberkeitsstatus - aseptisch oder septisch
ASA des Patienten
Allergien - Nickel, Latex, usw.
Zeiten - Patient in und aus OP, Vorbereitungsbeginn und -ende OP-Tischaufbau, Beginn und Ende Anästhesie, Schnitt/Naht, Beginn und Ende Reinigung.
Materialien, die beim Patienten benötigt werden - vieles ist bereits im Standard hinterlegt und alles andere muss dazugepflegt werden, auch die benötigten Container werden in die OP-Doku eingescannt.
Zählkontrolle
Lagerung
Präparate
HF-Chirurgie
OP-Team
Besonderheiten - z. B.Sondermaterial, welches noch nicht erfasst ist
Komplikationen, die evtl. während OP auftreten.

Ich denke, dass es im Netz keine spezielle Dokumentation für den OP gibt.
Jede Klinik muss schauen, was sie als Dokumentation benötigen und dass ich diese Modell besorgen.

Da aber immer mehr dokumentiert werden muss, muss auch die Vernetzung z. B mit dem Röntgensystem, Labor, ZSVA, usw. mit diesem System kompatibel sein.

Dafür seit aber doch nicht ihr, sondern eure GF zuständig.

LG Microknee
 
Qualifikation
OP-Schwester
Fachgebiet
OP-Managerin (IHK)
Weiterbildungen
Praxsianleitung OP
Fort- und Weiterbildung
Führungskräftewerkstatt
Ausbildung zur OP-Managerin
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wimi2

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Hallo zusammen,

auch mich interessiert dieses Thema sehr. Ich bin als Fachkrankenschwester OP die Keyuserin für unser Dokumentationssystem MEDICO von Cerner. Dieses benutzen wir seit 2013, davor hatten wir ORBIS von Agfa.

Einen Standard / Arbeitsanweisung wer was genau dokumentieren muss existiert bei uns leider nicht. Es gibt lediglich eine Legende, wie die verschiedenen Bezeichnungen der zu erfassenden Zeiten zu verstehen sind da bei den Punkten „Beginn chirurgischer Maßnahmen“ und „Ende chirurgischer Maßnahmen“ sehr unterschiedliche Auffassungen herrschten.

Somit dokumentieren die verschiedenen OP-Pflegekräfte (die meisten von uns haben keine Fachweiterbildung) sehr unterschiedlich. Vom Sinn einer sach- und fachgerechten Dokumentation lassen sich die meisten Kollegen leider nicht überzeugen. In meiner Fachweiterbildung haben wir viele Fälle besprochen in denen durch unvollständige oder widersprüchliche OP-Dokumentationen Regressansprüche an Kliniken gestellt wurden. Da so etwas bei uns im Haus noch nicht vorkam ist die Einsichtigkeit der Kollegen sehr gering.

Einige Angaben im MEDICO sind zwar als Pflichtfelder bestimmt worden - diese Felder können aber trotzdem komplett gelöscht werden was bei vielen OP’s auch sinnvoll ist.

Ein Beispiel: sobald ein Pat. im OP geröntgt wird müssen wir die Pflichtfelder „Dauer“, „Flächendosisprodukt“ und „Anzahl der Aufnahmen“ dokumentieren. Diese Eintragungen kann man natürlich umgehen indem man den Punkt „Durchleuchtung“ löscht. Auch die Eingabe des Anlageorts der Neutralelektrode kann man umgehen indem man den Punkt „HF-Chirurgie“ löscht. Beides wurde zwar evtl. während der OP angewandt aber nicht dokumentiert.

Besonders wichtig ist in meinen Augen die korrekte und ausführliche Dokumentation der Implantate incl. Seriennummern. Leider stoße ich auch hier auf völliges Unverständnis der Kollegen da wir alle Seriennummern händisch eingeben müssen denn ein Scanner ist nicht vorhanden. Da es gelegentlich zu Rückrufaktionen der Hersteller kommt und auch so manch ein Patient anruft an um sich eine Kopie seines verlorenen Implantatepasses erstellen zu lassen müssen solche Dinge meines Erachtens nach zwingend dokumentiert werden um den Verbleib und die genaue Bezeichnung der Implantate nachvollziehen zu können. Auch der Verbrauch von Medikamenten wie Lokalanästhetika, Knochenzement, Fibrinkleber, Hämostypika, Kontrastmitteln usw. muss meiner Meinung nach dokumentiert werden. Und wenn ich das alles eingebe kann ich die verbrauchten 5 g Panthenol-Salbe (die mir nicht so wichtig sind) auch noch anklicken.

Viele Einmalmaterialien haben bei uns einen Wert über 20 Euro – auch diese sollten wir dokumentieren. Dieses scheitert hauptsächlich daran, dass diese Materialien vom Einkauf überhaupt noch nicht ins MEDICO übermittelt wurden und somit nicht hinterlegt sind. Alles was hinterlegt ist kann angeklickt werden – alles andere muss unter „Kommentar“ aufwändig als Freitext per Hand eingegeben werden. Da hat kaum jemand Zeit zu und Lust auch nicht…

Im Laufe dieses Jahres soll unser System ergänzt werden: alle verbrauchten Artikel sollen gescannt werden und der Verbrauch wird daraufhin sofort automatisch nachbestellt. Eine prima Sache – wenn es denn funktioniert. Wer dann weiterhin nicht dokumentiert steht nach kurzer Zeit vor leeren Schränken. Auch die benutzten Siebe und Instrumente sollen dann gescannt werden. Hier weigern wir uns momentan noch die mehr als 20 Stellen lange LOT-Nummer per Hand einzugeben und kleben das Siebetikett auf ein zusätzliches handschriftliches OP-Protokoll. Das scannen und die automatische Übernahme ins MEDICO ist angeblich nicht möglich sondern es muss demnächst ein zweites PC-Programm parallel zu jeder MEDICO-OP-Dokumentation laufen. Dieses ist in der heutigen Zeit eigentlich unglaublich. Im ORBIS hat das Scannen der Artikel in einer Nachbarklinik schon 2005 reibungslos geklappt…

Die einzigen Rechtsquellen die ich bezüglich der OP-Dokumentation kenne sind sehr allgemein gehalten:
  • Krankenpflegegesetz
  • Sozialgesetzbuch V
  • der Krankenhausbehandlungsvertrag.
Dort wird auch nur beschrieben, WIE dokumentiert werden muss und nicht, was genau. So soll eine andere Pflegekraft, ein Arzt oder auch die Staatsanwaltschaft einfach nachvollziehen können was am Patienten gemacht wurde.

Momentan bin ich froh, wenn bei unseren Eingriffen alle an der OP beteiligten Personen (Operateur, Assistenten, Instrumentierer, Springer) eingetragen werden. Selbst dieses ist nicht immer der Fall. Zum Glück muss unsere Pflegedokumentation im OP mit Benutzernamen und Passwort freigegeben werden so dass jederzeit nachvollziehbar ist, wer diese als komplett gekennzeichnet hat. WAS der einzelne Mitarbeiter hier eingetragen oder auch nicht eingetragen hat muss er selbst verantworten….

Gruß
wimi2
 
Qualifikation
Fachgesundheits- und -krankenpflegerin für den Operationsdienst
Fachgebiet
Zentral-OP
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