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NIV - CPAP+ASB oder Bipap

  1. Hallo Freunde,
    mein erster Beitrag hier im Pflegeboard. Ich bin frisch examiniert und Anfänger auf der Intensivstation. Ich habe ein paar Fragen, zur Diskussion freigegeben :)

    Wie der Titel schon sagt, geht es um die Entscheidung CPAP/ASB oder Bipap.
    Explizit geht es dabei um einen Patienten mit ausgeprägter Hyperkapnie, pCO2 liegt bei 65mmHg, adäquat erweckbar, eigener Atemantrieb vorhanden, Kreislaufstabil. Diagnose zunächst: kardiale Dekompensation, Resp. Insuffizienz mit beginnendem Lungenödem.
    So, nun zur Frage.
    Ich habe mal gelernt, dass BIPAP wie der Name schon sagt, zwischen zwei Druckniveaus, dem Peep und dem pinsp beatmet.
    Abgesehen davon, dass im BIPAP unter anderem auch das I:E und die Rampe eingestellt werden kann (tangiert in diesem Fall nicht), arbeitet CPAP MIT ASB doch auch dem gleichen Prinzip oder irre ich mich? Wenn kein ASB drin wäre, wäre mir klar dass es nur ein unteres Druckniveau gibt, aber durch den ASB bauen wir doch auch ein oberes Druckniveau mit jedem Atemzug der getriggert wird??

    Zweite Frage:
    Mir wurde gesagt, nachdem ich fragte warum der Pat. via BiPap beatmet wird und nicht via CPAP ASB, dass man CPAP bei Hyperkapnie nicht macht?! Das ist doch Käse oder? Beispiel 1: Schlafapnoe Patienten bekommen bereits durch das reine CPappen ohne ASB eine "Schienung" der Atemwege, sodass das verlegende Problem verbessert wird, somit auch die Hyperkapnie.
    Beispiel 2: Patient mit Lungenödem, Verbesserung des Zustandes durch reines CPappen, da mehr Austauschfläche innerhalb der Alveolen zur Verfügung steht.

    Vielen Dank, schon jetzt für eure Antworten. Falls es schon Themen dazu gibt, freue ich mich über Links, hatte zwar die Suche mißbraucht, wusste aber nicht so recht wonach ich suchen soll.
     
  2. AW: NIV - CPAP+ASB oder Bipap

    Ich finde solche Fragen nicht immer so einfach zu beantworten - da sie gerade in diesem Falle SEHR vom Patienten und der momentanen Situation abhängen (und manchmal auch von der Lieblingsbeatmungsform des Arztes)

    Bei BIPAP/ASB habe ich den Vorteile, dass ich definierte MUNDEST-Atemzüge habe - die habe ich beim CPAP/ASB nicht. Kann von Vorteil sein kann auch von Nachteil sein, wenn ich mittels eingestellter BIPAP-Frequenz ein AMV erreiche bei dem z.B. ein COPDler einen CO2 Wert erreicht, bei dem sein Atemantrieb vermindert ist - dann lässt er sich halt beatmen - ist dann auch nicht das Ziel der Sache.

    Dieses aber nur eines von vielen möglichen wenn-danns. Mitunter stehe ich (mit oder ohne Arzt) am Bett und man probiert aus mit was der Patient am besten zurechtkommt - und das kann sehr unterschiedlich sein. So würde ich bei relativ hoher AF und geringen Tidalvolumina vielleicht auch mal eine BIPAB-Frequenz reindrehen und schauen was passiert - manchmal reduziert das die Hektik in der ganzen Sache.

    Das alles hilft dir als Intensivanfänger jetzt nicht wirklich weiter- da es eher Erfahrungswerte, denn eine wissenschaftliche Begründung ist. Vielleicht können andere da besser erklären.
     
  3. AW: NIV - CPAP+ASB oder Bipap

    Hallo, Du hast Recht, bei CPAP/ASB WIRD IM Prinzip auch auf zwei Drucknievaus beatmet, der Unterschied besteht darin, das bei BIPAP BEatmet wird, also maschinell eine vorgegebene Anzahl einer Atemfrequenz vom Gerät appliziert wird. Bei CPAP/ASB atmet der Patient selbst und bestimmt somit auch seine Atemfrequenz selbst. Das beantwortet nicht die Frage: Welche Beatmungsform ist bei welchem Patienten die beste, das ist individuell vom Patienten und seiner Erkrankung abhängig!
    Zu Deiner zweiten Frage: bei Hyperkapnie kann durchaus auch CPAP (be)atmet werden! Die Aussage ist also falsch! Du hast selber schon eine Reihe von Argumenten für CPAP-Beatmung bei Hyperkapnie geschrieben.
    Aber meistens ist es nicht so einfach zu bestimmen, welche Beatmungsform ist die Ideale für einen Patienten. Manchmal muss man auch einfach testen und den Patienten eng beobachten (BGA) und kann so erst herausfinden, was dem Patienten hilft.

    Viele Grüße! Nili
     
  4. AW: NIV - CPAP+ASB oder Bipap

    Im Prinzip wurden schon die Antworten genannt :D
    Aber nochmal, für mich etwas einfacher erklärt :p

    CPAP/ASB ist reine Spontanatmung mit Unterstützung durch den Respirator(ASB) mit einem in der Druck welcher bei der Exploration noch in der Lunge bleibt(PEEP) Hier entscheidet der Patient selbst wann und zum Teil auch wie tief er atmet. Wenn er nicht atmet, springt die Apnoe Ventilation an.

    BIPAP ist zum einen eine druckkontrollierte Betmung, kombiniert mit Spontanatmung mit Unterstützung.
    Ein RASS-5 analogosedierter Patient schnauft definitiv nicht mehr selbst, der Respirator übernimmt komplett. Der Patient wird mit Hilfe des PEEP und des Pinsp auf zwei unterschiedlichen druckniveaus beatmet. ASB spielt keine Rolle, da dies nur die Unterstützung bei den Spontanatmungen ist.
    Ein wacher Patient der atmet wird trotzdem druckkontrollierte beatmet, das benötigte AMV wird weiterhin appliziert, da ja eine Frequenz und Pinsp eingestellt ist. Zusätzlich wird bei Spontanatmungen der ASB gegeben und der Patient bei eigenen Atembemuehungen unterstützt.

    Bei Drägers EVITA 4 stellt sich die Maschine automatisch von BIPAP auf CPAP/ASB um, wenn die Frequenz bei BIPAP auf 0 gestellt wird.
    Pinsp kommt dann nicht mehr zum Tragen und die Maschine gibt nur noch den ASB bei Spontanatmungen... ;)

    Im Prinzip also CPAP und BIPAP gleich.
    Bei BIPAP kannst du eben durch tinsp bestimmen wie lange das obere druckniveau gehalten wird bestimmen, was bei CPAP ja auch nicht geht...


    Das zweite ist natürlich falsch. Wenn ein Patient die Hyperkapnie durch Somnolenz o.ä. Leidet und es einfach am verminderten Minutenvolumen liegt, kann mit (NIV) CPAP/ASB das Problem mit Hilfe des PEEP s und der ASB gut gelöst werden.
     
  5. AW: NIV - CPAP+ASB oder Bipap

    Hallo Tiku 90!

    Bipap und CPAB ASB sind sehr ähnlich, dass siehst Du ja wenn die die Abkürzungen mal in Wörter zerlegst.
    Ich würde Dir für den Anfang das Buch "Intensivbuch Lunge" von T.Bein und M.Pfeifer empfehlen. Das Buch ist sehr ausführlich,
    stellt aber gerade für Dich als neu examinierten die Physiologie, Pathophysiologie und das Drumherum verständlich gut da.
    Einstellung der Beatmungsparameter ist niemals Aufgabe der Pflege und hat immer in Arztabsprache oder durch den Arzt selber
    zu erfolgen. Falls Du oder Deine Kollegen meinen, der Arzt habe "keine Ahnung" ist die Arztansage zu remonstrieren und ggf. der
    Oberarzt oder Chefarzt einzuschalten. Um die Beatmung zu beurteilen sind pro Schicht für gewöhnlich 2 arterielle BGA´s nötig.
    Des weiteren würde ich Dir ein Seminar zum Thema Beatmung empfehlen. Möglichst nicht bei Deinem KH-Träger, sondern ausserhalb.
    Somit hast Du eine gute Möglichkeit über den Tellerrand zu schauen und Dein Handeln zu reflektieren. Ein Seminar im eigenen Unter-
    nehmen bringt eher wenig, da Du ja Deine Respiratoren und das Handeln Deiner eigenen Kollegen ehedem kennenlernst und Du auf dem
    Seminar im eigenen Unternehmen nicht viel neues erfahren wirst.
     
  6. AW: NIV - CPAP+ASB oder Bipap

    Moin,Moin

    Wichtiger als der pCO2 ist übrigens der pH . Solange der über 7,35 liegt muss man von einem chronischen Atempumpversagen ausgehen.

    CPAP/ASB (PSV) sollte eher nicht mit CPAP abgekürzt werden. CPAP ist CPAP und CPAP ist keine Beatmung. CPAP Therapie ist auch ohne Respirator umsetzbar.

    @tiku90

    Ziel einer NIV sollte ja immer eine maximale Entlastung der Atempumpe sein. Das ganze bei guter Toleranz also Synchronität zwischen Patient und Respirator.
    Unter "normalen" BIPAP kann der Patient zwar frei atmen, jedoch geht es in diesem Anwendungsfall ja um max. Entlastung und nicht um freies atmen. Dafür fehlt ja die Kraft.

    Die BIPAP Einstellung muss also so gewählt werden das der Patient sich beatmen lässt. Ist schon etwas tricky :) geht aber !
    BIPAP/ASB früher auch BIPAP/SIMV/ASB genannt erscheint mir in Sachen Synchronität als noch größere Herausforderung.


    Unter CPAP/ASB ist die inspiratorische Synchronität kein Problem. Jedoch steuert der Patient jetzt auch immer die Exspiration. Abhängig vom ASB kann das mit einer Fullfacemaske zum Problem werden. Der Patient muss den Inspirationflow auf 25% des maximal Flows drosseln. Leckage und Blähung des Nasenrachenraums verzögern hier die Ventilsteuerung. Ausatmen wird zur Anstrengung. Dräger hat im NIV Modus deshalb auch den Tinsp unter NIV eingeführt. 1 Sekunde ist übrigens ein ganz guter Wert. Mit Tinsp ist es aber irgendwie auch schon assistiertes PCV.

    Ich selbst nutze bei NIV fast immer assistiertes PCV also bei Dräger BIPAPassist . Patient triggert den mandatorischen BIPAP HUB an. Mit der Druckamplitude bestimme ich die Entlastung der Atempumpe. Eine Minimalatemfrequenz kann auch vorgegeben werden. In der Akutphase steht die AF aber immer auf 0,5. Tinsp um 1 Sekunde bei AF > 30 auch kürzer !

    Grundsätzlich richtig aber die Frage ging ja in Richtung CPAP/ASB und nicht CPAP ;)
    CPAP ist halt keine Beatmung und kann zum Beispiel beim Lungenödem nur indirekt durch Verbesserung der pulmonalen Situation die Atemarbeit erleichtern !Zur Entlastung führt der ASB, der aber leider häufig verbal verschluckt wird.

    Ein Patient mit Lungenödem kann unter CPAP aber auch kippen. Im Zweifel (respiratorische Azidose) ist eine NIV sicher der CPAP Therapie vorzuziehen.

    Beim obstruktiven Schlafapnoe muss keine Hyperkapnie vorliegen. Und wenn liegt es halt bei fehlen sonstiger relevanter Erkrankungen am mechanischen Problem der oberen Atemwege. Hebe ich dies mit CPAP auf klappt es auch mit der Ventilation. Bei einer exazerbierten COPD oder dem akuten Lungenödem liegt die Ursache ja im Bereich der überlasteten Atempumpe und die muss entlastet werden.

    Fullface CPAP am Intensivrespirator erhöht durch Maske und Druck in den oberen Atemwegen den Totraum, die Ventile wollen auch gesteuerte werden. Das alles führt zu Mehrarbeit. Zumindest die Ventilsteuerung entfällt bei einen continuous Flow CPAP System und steigert die Akzeptanz durch den Patienten.

    Wir haben zunächst Volumengesteuert und dann BIPAP NIV beatmet. Habe dabei häufig das Problem mit viel Luft im Magen gehabt. Bei liegender Magensonde konnte man dabei gut beobachten,dass bei vorgegebener hoher Frequenz (den Patienten abholen) ein einfaches schlucken im falschen Moment den Magen ordentlich mit Gas füllen konnte. Unter aPCV (BIPAPassist) ist dieses Problem mit dem Vorteil des mandatorischen Beatmungshubes verschwunden !

    Allgemein wirken die Antworten hier auf mich zu sehr von der invasiven Beatmung beeinflusst.

    -Sich beatmen lassen unter NIV ist Super - maximale Entlastung.

    -Zum weanen nehme ich die Maske einfach ab. Beim einstellen geht es also nur um Entlastung und Synchronität.

    -Beurteilung der Klinik ist bei Akut NIV allemal schneller als eine BGA. Die dokumentiert nur das greifen der Massnahme oder sichert die Indikation.

    -Neben ausreichender Beatmung gilt es den Focus und das Vertrauen des Patienten zu gewinnen. Der hat übrigens in der Regel keine Ahnung von Beatmung und nur Dyspnoe ;)

    -Beatmungsform ist viel von der Sicherheit des Anwenders abhängig, die Einstellung muss dann auf den Patienten zugeschnitten werden. Im Akutsetting kann man in der Regel nicht ständig die Beatmungsform wechseln. NIVversagen hängt ja auch an den Faktoren Patient,Technik und Anwender. Der Anwender und seine Erfahrung sind dabei sicher ein sehr großer Faktor, da er alles andere beeinflusst (Indikation,Einstellung, Patientenführung)
    Eine schwere respiratorische Azidose muss beatmet werden. findet man nicht das richtige Setting ist die Intubation ja der nächste Schritt.

    -pinsp,Tidalvolumen und AMV liegen häufig deutlich oberhalb der für die invasive Beatmung angegebenen Zielwerte, um in die Wohlfühlzone des Patienten zu kommen :)
     
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