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Medikamente vertauscht

  1. Hallo zusammen!

    Ich weiss nicht weiter, hab hier nun viel gesucht und nix gefunden....also erstelle ich ein neues Thema in der Hoffnung, ich finde Antworten die mich etwas klarer sehen lassen....

    Bei uns im Pflegeheim ist es so dass wir in der Spätschicht zu zweit sind, für die Pflege für 17 Bewohner, im Ganzen aber für 30 Bewohner. Meistens ist es eine Fachkraft und ein Helfer/Schüler

    Wir, meine Fachkraft und ich, haben die Medikamente einer Bewohnerin der falschen Person gegeben
    Sie, die Fachkraft, hat sie gerichtet und mir, dem Schüler, gegeben um sie der Bewohnerin einzugeben, was ich sofort tat.
    Ihr fiel auch sofort auf dass sie mir einen falschen Namen nannte, nur war es schon zu spät. Es war einfach eine Verwechslung.
    Wir haben beide sofort reagiert und haben Rücksprache mit dem Arzt gehalten.
    Alle empfohlenen Maßnahmen haben wir sofort eingeleitet. Es ist jetzt fast 36 Stunden her und der Frau geht es, ausser dass wir sie echt "abgeschossen" haben, gut. Sie schläft.....und schnarcht....und schläft...

    Heute war ihr Ehemann da. Wohl oder Übel musste er von unserem Fehler erfahren..
    Er will uns anzeigen. Und zwar beide!

    Hat vielleicht jemand hier Erfahrung mit sowas? Vielleicht auch Erfahrungen damit was uns von Seiten der PDL droht? Ich hab echt Angst vor Montag.....

    LG
     
  2. Hallo Sandra,
    mach Dir mal keine großen Gedanken. Als Schüler hast Du getan, was die PFK Dir aufgetragen hat. Der Fehler lag bei ihr. Und sowas kann schon mal passieren. Die PFK hat absolut richtig gehandelt indem sie einen Arzt kontaktiert hat und ihr die nötigen Maßnahmen durchgeführt habt.
    Die PDL wird euch zu einem Gespräch laden. Vermutlich zunächst getrennt und dann zusammen. Der Umgang mit Medikamenten wird reflektiert. Je nachdem wie eure PDL hinter euch steht wird sie euch nochmals belehren und den Angehörigen beruhigen. Eine zivilrechtliche Anzeige habe ich in so einem Fall noch nie erlebt.
     
  3. Liebe Sandra,
    Euer Umgang mit diesem Fehler war genau richtig! Die Verwechselung von Medikamenten gehört zu den häufigsten Fehlern im Gesundheitswesen. Die Pflegedienstleitung sollte den richtigen und verantwortungsvollen Umgang mit dem Fehler loben. Sie sollte gemeinsam mit Euch überlegen, welche Ursachen zu dieser Verwechslung geführt haben, um gegebenenfalls Maßnahmen einzuleiten, die das erneute Auftreten dieses Fehlers verhindern. - Das ist übrigens eine Kernaufgabe des Qualitätsmanagements.

    Die Reaktion des Ehemanns der Bewohnerin ist nachvollziehbar. Ihm gegenüber kommt es jetzt darauf an, das verlorene Vertrauen in die Arbeit der Pflegekräfte zurückzugewinnen.

    Viele Grüße
    Roland Lapschieß
     
    Schoko870 und Kohlmeise2014 gefällt das.
  4. Hmm eigentlich darf sowas ja nicht passieren.

    Was war denn nun ?
     
  5. @Lebron
    Du hast Absolut recht, das darf eigentlich nicht passieren, aber wir sind alle Menschen, und Menschen machen Fehler und Menschen verwechseln etwas.
    Vielleicht gibt es Ausnahmen denen so etwas noch nicht passiert ist, allerdings muß ich gestehen das ich diesen Umstand wage an zu zweifeln :) (Da war doch noch was im Buche der Bücher ...... Wer ohne Schuld ist, werfe den ersten Stein ;-) )
    Prinzipiell verdienen die Beiden aber absolute Hochachtung, denn Fehler machen tun alle, für diese auch ein zu stehen tun die Wenigsten.
    Das Einzige das man machen kann ist seine Arbeit zu kontrollieren, und selbst wenn man es zwei und drei mal kontrolliert, können Fehler unterlaufen. Und naja..... die Eigenen Kontrollmechanismen der Pflegekraft haben eindeutig funktioniert, denn sonst hätte sie ihren Fehler ja nicht bemerkt.

    Wie kann sowas passieren ......
    Nun ich stelle die Tabletten von Fr. Maier...... Gedanklich bin ich aber bei einem Pflegeproblem von Frau Müller..... kurz bevor ich dem Auszubildenden die Pillen gebe werde ich noch durch ein klingelndes Telefon abgelenkt..... schubs drück ich dem Azubi die Pillen in die Hand und sage Frau Müller und greife das Telefon, nach dem Telefonat fällt mir auf das ich dem Azubi den falschen Namen genannt habe, aber weils nen fleißiges Jungchen is hat die Patienten die Pillen schon eingeworfen.
    Erfahrungsgemäß futtern Patienten die Pillen erst und fragen dann was das für ne kleine Rote Pille war :)

    Es gibt aber Möglichkeiten die Fehlerquote zu reduzieren.
    (Keine Ahnung ob es sowas auch für Pflegeeinrichtungen gibt)
    Bei uns in der Klinik werden die Pillen von einem Automaten gestellt, sprich wir bzw. der Arzt, geben den Medikamenten plan bzw. Änderungen in der EDV ein, diese wird über die Apotheke abgefragt und ein Automat stellt die Pillen. Diese kommen dann einzeln verschweist mit Namen beschriftet auf die Station, 4 Augen Prinzip, sie werden noch mal schnell mit der Aktuellen Medikamentenverordnung verglichen und der Patient bekommt sie.
    Vor dem Aushändigen guckt man noch mal auf die Pillen ob auch der Richtige Patient die richtigen Pillen bekommt.
    Reduziert zum einen immens die Fehlerquote, und was viel Wichtige ist, es spaart immens zeit, weil die Pillen nicht dutzendfach gestellt werden müssen.

    Wenn eine Pflegekraft parallel zur normalen Arbeit Medikamente stellen muß, dort immer wieder unterbrochen wird, weil das Telefon Klingelt oder sie zur Patienten-klingel laufen muß, dann muß ich gestehen das ich etwaige Fehler zu mindest einem großen Potential einem Organisationsverschulden zuschreiben würde, denn zumindest beim Tablettenstellen hat man ungestört und konzentriert arbeiten zu können, dazu ist es zu wichtig und das Fehlerpotential zu groß.
     
    Menschenkind und Kohlmeise2014 gefällt das.
  6. Ja, ich finde ebenfalls, dass Ihr richtig gehandelt habt. Solche Fehler kommen immer wieder mal vor und Ihr seid bestimmt nicht die ersten oder letzten, denen so etwas passiert ist. Einzig entscheidend ist doch, dass Ihr danach völlig richtig gehandelt habt.
    Natürlich kann man auch den Ehemann verstehen, würden wir als Angehörige ohne Einblick in den Pflegeablauf und den Stress, der damit oft verbunden ist, ebenfalls so denken.
    Zum Thema verschweiste Tabletten. Wir bekommen unsere Tabletten als Wochenblister für jede Uhrzeit verschweist von der Apotheke. Nachdem wir immer wieder mal gemerkt haben, dass bei Änderungen der Medikation die Blister manchmal falsch waren, wenn diese neu kamen, werden bei uns zumindest stichprobenartig einzelne Wochenblister überprüft. Es kommt zwar selten vor, aber auch ein solcher Automat/Maschine wird von Menschen bedient, also ist auch hier immer mal ein Fehler möglich.
     
    Willy_Wuff gefällt das.
  7. Das Dürfte daran liegen, das die Medikamente gestellt wurden, bevor die Medikamentenänderung bei dem Automaten angekommen ist.
    Da bei uns in der Klinik die Medis ja etwas öfter geändert werden und die Patienten Täglich wechseln, werden die Medikamente Tagesaktuell geschickt, aber auch da gibt es die Ansage das Änderungen nur bis 15°° oder so berücksichtigt werden können.
    Alle Änderungen die Später vom Arzt eingegeben werden werden nicht mehr berücksichtigt.
    Das ist dann unser Part die Medikamente dazu zu geben, bzw zu halbieren oder zu entfernen.
    ggf. kann man ja mit den Hausärzten ab machen das sie bescheid geben, wenn sie etwas ändern, das noch in der Laufenden Woche Herrausgenommen werden muß.
    Die Medikamenten boxen markiert man dann mit einem Roten Punkt und der der sich dann um die Pillen kümmert weiß das er gucken muß das sich was geändert hat.
    Meiner Meinung nach ist das System mit den fertig gestellten Medikamentenboxen die Beste Möglichkeit, spaart immens Zeit Geld und gibt auch maximal mögliche Sicherheit.
    Selbst wenn ein Patient, ein Medikament das er Jahre oder Monatelang genommen hat fälschlicherweise ein zwei Tage länger bekommt, dann dürfte es ihn in der Regel nicht umbringen :)

    Und bei allen anderen Medikamenten sind wir wieder beim Punkt Qualifiziertes Personal, das eh erkennen muß ob das eine oder andere Medikament vielleicht lieber nicht gegeben wird.
    Blutdruck Medis, Medis die auf den Puls wirken, Diabetis Medis, Entwässerungsmedis u.s.w.
    Zumindest ist es Hilfreich wenn da einer in der Lage ist den Arzt zu fragen ob man das wirklich geben soll :)
    Also auch diese Boxen befreien den Betreiber der Einrichtung nicht von der Notwendigkeit auch außreichend Fachpersonal zu haben :)
     
    Kohlmeise2014 gefällt das.
  8. Auch bei uns werden mehrmals in der Woche Blister geändert. Nur die Aktualisierung durch die Apotheke ist manchmal etwas langsam und, na klar, man muss trotzdem nachprüfen. Insgesamt ist es jedoch meiner Meinung nach die beste Lösung, obwohl ich zugegebenermaßen erst sehr skeptisch war.
    Zum Thema Aktualisierung durch Ärzte: Wir ändern die Medikation nur, wenn der Arzt es selbst im Med-Plan einträgt (mit Unterschrift) oder ein neuer Plan von der Praxis mit Stempel und Unterschrift gefaxt wird. Dieser wird dann an die Apotheke weiter gefaxt.
    Bei all den Änderungen muss ich aber auch mal festhalten, ständig heißt es bei jeder Reform oder Änderung der Schriftkram wird weniger. Nur kommt die Änderung wohl in anderen Bereichen vor, nur nicht bei uns. :-(
     
  9. Vielleicht liegt es daran das Altmodisches Papier eingesetzt wird, um Neumodische Techniken zu nutzen :)
    Würde der Arzt die Sachen von seiner Praxis aus direkt eingeben können, würde die Pflege nur noch am Rechner sehen das was geändert wurde, das mit Mausklick und Unterschrift Quitieren, und das wars :)

    Im Frühdienst gucke ich gegen ende meiner Schicht in die EDV, sehe überall wo sich was geändert hat nen Rotes Lämpchen, klicke Drauf und sehe was sich geändert hat, da kann ich dann entscheiden ob es für Mittags noch wichtig ist oder nicht, bestätige das ich es gesehen habe.
    Da wir noch keine papierlose Patientenakte haben (Glücklicherweise) drucke ich den Plan aus und hefte ihn in die Planette, oder ggf Ändere ich den Plan von Hand in der Planette des Patienten.
    Im Spätdienst gucke ich kurz bevor ich die Pillen verteile in die EDV, gleiches Spielchen und dann kontrolliere ich die Pillen mit aktualisiertem Plan.
     
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  10. Ist schon gut so, dass die Medikamentenänderung per Papier weitergegeben wird, aber ansonsten gibt es einfach zu viel Schreibarbeit. Dabei geht eine Unmenge Zeit für die Bewohner bei uns verloren.
    Wenn der Arzt bei uns in den Plan von seiner Praxis aus zugreifen könnte, dann müsste er direkt Zugang zu unserem System haben, dass wäre dann wieder die Gefahr gehackt zu werden und jede Einrichtung bräuchte einen Systemadministrator. Nein Danke, lieber das gute alte Fax.
    Im Krankenhaus ist der Arzt ja im Haus und damit in einem geschlossenen System, wenn dann ein Spezialist von aussen her zugreifen würde, dann ist die Gefahr eines Einfalltores für Viren gegeben.
    Kann mich noch erinnern, wo mehrere Krankenhäuser und andere Einrichtungen plötzlich lahm gelegt wurden von einem Hacker. Sicher nicht unbedingt eine tolle Angelegenheit.
     
    Willy_Wuff gefällt das.
  11. Prinzipiell ginge das über ne Sichere Verbindung, aber das währe vermutlich zu teuer.
     
  12. Bei modernen EDV-Dokusoftware liegt die Bewohnerdatenbank eher auf einem zentralen server des EDV-Anbieters, was aus Adminsicht gunstiger ist. Softwareupdates werden zentral eingespielt....und ebenso ist es möglich, Apotheken oder Ärzten Zugriff auf die Datenbank zu gewähren. Dieser kann auch individuell begrenzt werden.
    Allerdings ist bei der Vielzahl der Dokuprogramme dies ein Problem: Enduser und viele Clients.
    Es gibt aber auch Browserlösungen...da fällt der Client weg.
     
  13. Wobei ich es Datenschutztechnisch ziemlich bedenklich finde, die Komplette Patientenakte aus der Hand zu geben, dazu sind diese Daten viel zu wertvoll, als das nen Externer Anbieter nicht in die Versuchung kommen kann diese Daten zu verscherbeln.
     
  14. Habe auf die Schnelle nicht gefunden, aber ich meine in der GSGVO steht, das die erfassten Daten dort gespeichert werden sollen, wo sie erfasst worden sind. Es hat derjenige die Verantwortung der sie erfasst. Und diese Verantwortung ist nicht übertragbar.
     
  15. Wenn die Polizei schon ihre Daten bei großen amerikanischen Firmen speichern darf, wieso soll ein Krankenhaus oder Pflegeheim dies nicht bei einem externen Anbieter dürfen?
     
  16. #16 Cutter
    Zuletzt bearbeitet: 29. März 2019
    Willy_Wuff gefällt das.
  17. Da steht nur, daß die Daten vor Unbefugten geschützt werden müssen, nicht daß die Speicherung im Haus zu erfolgen hat.
     
  18. Mein Fehler. Es geht um das StGB Paragraph 302.

    Im Link ist erklärt zu wem Patientenakten übermittelt werden dürfen. Und externe Dienstleister sind nicht dabei, da sie unter "Dritter" fallen.
     
  19. §302 StGB gibt es nicht mehr! § 302 StGB - Einzelnorm

    Vielleicht meinst du den §203 StGB
    Das Stichwort ist "unbefugt"!
     
    Cutter gefällt das.
  20. Wenn ich mich nun nicht Irre.....
    (Als Webradio, Foren und HP Betreiber mussten wir uns ja mal damit befassen, haben es natürlich nur in den Bereichen gemacht, die uns angehen )
    Aber wenn ich mich nicht irre, muß, wenn die Daten extern gespeichert werden, muß man zum einen einen Vertrag mit dem Anbieter haben, in welchem geregelt ist, was der Anbieter mit den Daten anstellt, und, was das Wichtigste ist...... die Betroffenen müssen darüber Informiert sein das ihre Daten dezentral gespeichert werden, und sich damit einverstanden erklären.

    Sollten sich Pflegeeinrichtungen die ihre Patientendaten Extern speicherm einmal gaaaaaanz genau ansehen, die follgenden Links :

    Patientendaten & Patientenakte I Datenschutz 2019

    https://www.kvb.de/fileadmin/kvb/dokumente/Praxis/Praxisfuehrung/KVB-Infoblatt-FAQ-DSGVO.pdf

    https://www.kbv.de/media/sp/Praxisinformation_Datenschutz_DSGVO.pdf

    Ich gehe mal davon aus das für Pflegeeinrichtungen keine Sondergesetze geschaffen wurden, nur weil sie nicht Arztpraxis sind und ihre Patienten Bewohner nennen.

    Einfach mal googlen, mit :
    DSGVO patientendaten bei externem Anbieter gespeichert
    wird man förmlich erschlagen.

    Also Patientendaten Extern speichern, vor allem wenn man Keine Einverständnisserklährung der Bewohner oder deren Bevollmächtigten hat, da begibt man sich auf ziemlich dünnes Eis.
    Vielleicht mal den Datenschutzbeauftragten des Bundesamtes anschreiben und Fragen welche Voraussetzungen bei betreffender Softwarelösung notwendig sind.

    Richtig, Der der die Daten erhebt muß sicherstellen das die Daten vor unbefugten geschützt werden.
    Wenn ihr Passende Verträge mit dem Anbieter habt .......
    Siehe Facebook und cambridge analytica wer wurde Verknackt ?
    Wie will man sicherstellen das Medizinische Daten nicht vom Softwareanbieter verkauft werden........ Leute, da steckt richtig viel Kohle drinn.

    Patientendaten: Behandelt und verkauft
     
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