Mal wieder Dokumentation...

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F

Florence1

Neues Mitglied
Basis-Konto
18.07.2005
25767
Hallo zusammen,

auch wenn das leidige Thema schon einige Male aufgegriffen wurde, sind verwertbare Inhalte rar. Ziel der Doku muß sein, daß möglichst alle erbrachten Leistungen, der Zustand des Pat. und ggf. weiterführende oder erfolgte Diagnostik in möglichst kurzer Zeit dokumentarisch erfaßt werden. Die Aufnahme eines Pat. ist bei uns vergleichsweise langwierig. Aufnahmegespräch zur Erfassung der momentanen Symptomatik, Erfragen der Vorerkrankungen, Allergien/Unverträglichkeiten, erheben der VZ (RR, HF, Temp., BZ), EKG (hier besonders zeitintensiv die Eingabe der Pat.daten damit Überspielung in PC möglich), BE (natürlich all inclusive, kost ja nix...). Da die Pat. nicht selten am nächsten Tag noch im Aufnahmebereich zu finden sind, ist unsere "Kurve" im doppelten A4-Format angelegt. Mir fehlt hier leider der Leistungskatalog zum Abhaken. Alles muß in Sätzen auf der Rückseite im Pflegebericht erfaßt werden. Dazu fehlt natürlich definitiv die Zeit. Momentan wird bei uns gearbeitet wie am Fließband um das Pat.aufkommen "abarbeiten" zu können. EDV ist zwar vorhanden, für unsere Bedürfnisse jedoch nicht anwendbar. Alles wird ausgedruckt (Verlegungs/Entlassungsbriefe, EKG´s, Labor etc.) damit bei der Visite am Krankenbett alles zur Hand ist. Unsere ZA umfaßt eigentlich 15 Betten. Die tgl. Belegung liegt jedoch zwischen 25 und über 30. Für Pat. und Personal unmögliche Zustände. 3xtgl. OA-Visite um die Arbeit der Ass.Ärzte zu kontrollieren und Entscheidungen über Verlegung/Entlassung zu treffen. Zwischendrin Infarkte, LAE´s, Z.n. HK oder PTCA etc. Die landläufige Meinung eine ZA wäre eine "Einbahnstraße", sprich die Pat. kommen ausschließlich von Außen trifft hier auch nicht zu. Leider! Verlegungen aus dem Haus - weil ein chir. Pat. plötzlich kardiale Probleme aufweist, sich der Zustand eines Pat. auf "normaler" Station verschlechtert hat, es Zwischenfälle bei der Dialyse gab etc. - sind normal.

Kurzum, wirklich viel Arbeit bei welcher die Doku auf der Strecke bleibt, was dringend geändert werden muß!!! Bei der vielen Rennerei ist die handschriftliche Doku wahrscheinlich nicht verkehrt. Sie ist so schön flexibel da man sie am Pat., im Dienstzimmer und überall dabei haben kann. Sie muß eben nur kurz, bündig und möglichst viele Daten beinhalten.

Wie handhabt Ihr das? Die Probleme sind sicher überall ähnlich... Kann man sich irgendwo nen Kurvenblatt ansehen?

Würde mich über einen regen Austausch SEHR freuen!!!!

MfG
Florence:neugier: :danke:
 
Qualifikation
Krankenschwester
Fachgebiet
Notaufnahme
J

jensen

Neues Mitglied
Basis-Konto
14.03.2006
02977
Hallo,
wir haben ein einseitiges A4 Format welches als ärztl. und pflegerisches Doku-blatt gilt. es wird für jeden Pat. der über die NFA aufgenommen wird benutzt, egal was für Krankheitsbild. Patient erhält nach Abschluß der Behandlung eine kopie für den HA oder Station. Diagnostik und andere Maßnahmen werden durch ankreuzen gekennzeichnet. Anamnese/ Befund/Diagnose/ Therapie und Vitalzeichen wird schriftlich verfaßt. Demnächst soll alles über PC erfaßt werden, die Doku ist auch schon bei uns im ORBIS hinterlegt, aber leider fehlt da noch die techn. Ausstattung der einzelnen Beh.räume und die Akzeptanz der MA zur digitalen Doku. das wird ein schwieriger Weg, aber manche Handschriften wirken wie Hieroglyphen und können schlecht gelesen werden. andererseits, wie erwähnt, kann man papier überall hintragen!
 
Qualifikation
Krankenpfleger
Fachgebiet
Notfallaufnahme
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Administrator
Teammitglied
05.07.2001
www.pflegeboard.de
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