implementierung von expertenstandards

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Guten Tag Mitpflegende,


In userem kleinen Pflegedienst sind wir mit der Implementierung diverser Expertenstandards beschäftigt, u.a. Dekubitusprophylaxe.
Ein kleines Problem stellt die Anschaffung eines adäquaten Bewegungsplanes dar.
Folgendes konnte ich bis jetzt im Zuge meiner Recherchen feststellen:

1. Die auf dem Markt erhältlichen Bewegungspläne (DAN-Produkte, Buchner etc), fallen dadurch auf, daß sie auf den stationären Bereich zugeschnitten worden zu sein scheinen, wobei ich nach der Lektüre der Threads zu diesem Thema in diesem Forum auch feststellen musste, daß auch die Kollegen aus stationären Bereichen die "Praxisferne" dieser Formulare bemängeln. Im Ergebniss scheinen die meisten gekauften Formulare erst nach einer manuellen Anpassung (= mit Computer bearbeiten) "brauchbar" zu sein.

2. Neben diesen komerziellen Formularen, gibt es eine ganze Reihe von komplett selbsterstellten. Beim genaueren Betrachten solcher hausgemachter Bewegungspläne fällt aber auf, daß es sich dabei letztendlich doch wieder um gute oder schlechte Kopien der oben erwähnten komerziellen Produkte handelt, die "zusätzliche" Spalten und Formularfelder enthalten, die nach dem persönlichen Gusto des Verfassers eingefügt wurden - scheinbar ohne wissenschaftstheorhetischer Begründung.

3. Sowohl die komerziellen als auch die selbstgemachten Bewegungspläne sind inhaltlich sehr heterogen, d.h. sie unterscheiden sich inhaltlich enorm.
Ich kann mich an eine Studie erinnern (leider habe ich die Quelle nicht mehr), die ich während des Studiums las. Darin hat man Wunderhebungsblätter/-dokumentation verglichen. Dabei kam raus, daß sie sich im Bezug auf den Inhalt zu ca 70-80% ähneln - d.h. daß in diesen Formularen - egal ob von DAN oder von Buchner oder selbsterstellt - zu 70-80% die gleichen Daten abgefragt werden (Aussehen der Wunde, Wundgösse, Stadium etc.). Darin sah man einen weit fortgeschrittenen Konsens unter den deutschen Pflegekräften, was in eine Wunddoku hingehört, weil es relevant und darüberhinaus wissenschaftlich begründet ist. Bzw. auf der anderen Seite einen weit fortgeschrittenen Konsens im Bezug darauf, was in solche Doku nicht hineingehört.

Ich kenne zwar keine ähnliche Studie, die die sogenannten Bewegungsblätter untersucht hätte, doch gehe ich nachdem was ich bisher gefunden und gesehen habe, von "gefühlten" 30-40% Übereinstimmung. (Wenn man sich aber die Spalten, wo man abgekürzt die durchgeführte Bewegung/Lagerung einträgt, wegdenkt, dann liegen die Gemeinsamkeiten vielleicht doch nur noch bei 10%).

4. Neben dem Pflegedienst in dem ich arbeite, kenne ich noch 8 weitere ambulante Pflegedienste. In allen 8 geht man bei der Implementierung des Bewegungsplanes den Weg des "Kohl'schen Aussitzens" - d.h. man wendet weiterhin die "alten" Lagerungspläne an. "Wenn der MDK vorbeikommt und feststellt, daß wir keine Bewegungspläne haben, dann bekommen wir eine Ermahnung plus 6 Monate Zeit für Nachbesserungen. Dann besorgen wir uns ein Bewegungsplan und sortieren die ollen Lagerungsdinger aus" lautet die übliche Antwort. 2 von den oben erwähnten 8 Pflegediensten haben auf diese Weise die geführchtete §80-MDK-Prüfung bestanden und sind mittlerweile nach iso9001 zertifiziert.

Nun meine Fragen:
a) Kann mir jemand berichten, wie in seinem/ihrem Pflegedienst die Problematik des Bewegungsplanes angegangen wurde?
b) Wie klappt es mit der Compliance der Angehörigen? Ohne Angehörige würden auf dem Bewegungsplan vieler unserer Patienten maximal 3 Kürzel erscheinen, weil wir einen Patienten maximal 3 mal anfahren und dabei lagern. Es gibt aber auch Patienten, die dekubitusgefährdet sind, jedoch keine Angehörige mehr haben, die man in die Mobilisation einbeziehen könnte.
c) wie geht man mit Angehörigen um, die sich partout weigert, mitzumachen, auch wenn es "nur" gelegentliches "Zuppeln" an einem Handtuch ist (=Microlagerung)?
d) Kann jemand aus der ambulanten Pflege den in seinem Pflegedienst verwendeten Bewegungsplan hier im Forum uploaden?

Eine Bitte noch:
Die unter 1 bis 4 formullierten Beobachtungen sollen nicht in eine Diskussion führen, in der man über Sinnhaftigkeit von theoretisierender Pflegewissenschaft im allgemeinen und über das Fehlen sogennanter Menschlichkeit bei den Urhebern "abstrakter Expertenstandards" im speziellen redet. Dafür gibt es hier im Forum bereits andere Threads und draussen Berufsverbände.

Ich bin eher an praktikablen Lösungen interessiert. Praktikabel heißt indiesem Zusammenhang:

- der Bewegungsplan soll den rudimentären Forderungen des deutschen nationalen Expertentums genügen (-> Nationale Expertenstandards des DNQP)...

...gleichzeitig...

- soll der zeitliche Aufwand für die Durchführung dieses "Erhebungsrudiments" nicht auf Kosten der tatsächlichen Pflege gehen (die 76-zig spaltigen, DIN A3-großen Bögen würden es in der ambulanten Pflege tun), und ...

- die zu erhebenden Daten und ihre Auswertung sollen , falls möglich, doch der Verbesserung des Gesundheitszustands des Patienten dienen, denn...

...den NES Dekubitusprophylaxe gibt es seit 2000. Ich habe bei DNQP angerufen und gefragt, ob man mir Material zur Verfügung stellen könnte, das aussagt, daß die Einrichtungen, die NES Dekubitusprophylaxe implementiert haben, heute weniger Dekubitus haben als vor dem Jahr 2000. Bzw. ob die, die nach nationalen Standards pflegen, besser sind als die, die es nach regionalen, europäischen oder gar weltmässigen (WHO) Richtlinien tun. Die Antwort: man könne es nicht, weil man so ein Studienmaterial nicht besitze, der Standard jedoch sehr gut sein müsse, weil es bereits eine 2te Auflage davon gäbe und man würde schließlich nicht etwas zum 2ten Male drucken, wenn es nix brächte.... ;-) ***

Meine letzte Frage:
e) Hat Ihre Einrichtung (ambulanter Pflegedienst) durch den Einsatz der Expertenstandards die Dekubitusrate senken können? Wenn ja, mit welchen Instrumenten wurde es gemessen, wenn nicht, wieso?


Ich danke Ihnen allen fürs Mitdiskutieren.
Schönes WE wünschend,
antistandard

*** das war vor ca 5 Jahren
 
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Vaiolenz

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Hallo, antistandard!
Nach unzähligen Fortbildungen darf ich mal kurz folgendes schriftlich niederlegen: selbstverständlich kannst Du einen eigenen Bewegungsplan sowie weitere.... zum Thema erstellen, der Expertenstandard sowie alle anderen geltenden Dinge sollten natürlich auch berücksichtigt werden. Das klingt nach sehr viel Arbeit und ich kenne auch wirklich niemanden, der das real durchgezogen hat. Schade. Mehr kann ich leider auch nicht beitragen. Ich würde gern alles wiederkauen, was dann noch wichtig ist, aber nur nach Aufforderung. Das ist ein sehr komplexes "Ding". Sicher spielen auch immer die rechtlichen Begebenheiten noch eine Rolle, aber sicher gibt es auch Gremien, die sich Deine individuellen Blätter zu Gemüte führen würden. Wenn Du etwas in dieser Richtung starten würdest, könntest Du mit Sicherheit etwas in Bewegung setzen. Denk mal drüber nach.
Liebe Grüße,
Jens.
 
Qualifikation
Altenpfleger, Pflegeexperte Wachkoma, PA, Hygiene
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Ich würde mich auf eine Fachweiterbildung in Palliative Care freuen. Und das schon seit nunmehr sechs Jahren. Ich pack das..........!
antistandard

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Hallo Jens,

zunächst danke für Deine Antwort.
die ganze Angelegenheit ist in der Tat sehr komplex und was mich in diesem Zusammenhang überrascht, ist die Laxheit, mit der man dieser Komplexität begegnet.

Ich habe ca 10 Jahre lang stationär in der Pflege gearbeitet und behaupte mal, daß im stationären Bereich die Umsetzung eines Bewegungsplanes - im Idealfall - keine bis geringe Probleme bereiten sollte. Das liegt zum Teil daran, daß durch die 24h-Dauerpräsenz der Pflegekräfte, die Durchführung der im Bewegungsplan vereinbarten Maßnahmen garantiert wird. Auf der anderen Seite ist der Kontakt zu Angehörigen auf die üblichen Besuchszeiten reduziert und jene in der Regel nicht in die Planung der Maßnahmen einbezogen werden; (dh. daß die Angehörigen weder in den Lagerungsrhythmus eingebunden werden noch bei der Auswahl der Pflegeartikel mitsprechen).

Nun bin ich seit ca 2 Jahren im ambulanten Sektor unterwegs und stelle fest, daß die Situation hier ganz anders aussieht.
Die Angehörigen stehen, nachdem ich mich indiese Materie eingelesen habe, im Mittelpunkt des ganzen Geschehens. (Nicht nur) In unserem Pflegedienst werden die zu lagernden Patienten maximal 3 mal am Tag angefahren, dh daß unsere Pflegekräfte den Patienten maximal 3 mal am Tag lagern. Die übrigen, im Bewegungsplan festgelegten Lagerungszeitpunkte, müssten/sollten durch die Angehörigen durchgeführt werden. Doch an dieser Stelle fängt schon das Problem an: in sehr vielen Fällen lehnen die Angehörigen die Mitarbeit ab, mit zum Teil vernünftigen Argumenten, die ich menschlich nachvollziehen kann und die ich, wenn ich in ähnlicher Situation als Angehöriger stünde, auch anführen würde: entweder sind die Angehörgen selbst krank (kaputter Rücken der pflegenden Ehefrau, Knieprothese des pflegenden Ehemanns, die pflegende Tochter ist beruflich eingebunden) oder sie sagen, der Pflegedienst bekommt das Geld, also soll er auch zusehen, daß der Patient gelagert wird.

Das andere Problem sind die in dem Expertenstandard "verbotenen" Pflegeartikel/Lagerungshilfsmittel. Es ist unheimlich schwierig einem pensionierten Landwirt klarzumachen, daß Melkfett an die Euter seiner Kühe und nicht an seine Füsse gehört und daß das tolle Schafsfell von der letzten Kaffeefahrt die Wundheilung behindert. Und weil viele dieser Pflegeartikel von den Angehörigen aus der eigenen Tasche bezahlt werden, haben wir ambulant nicht die gleichen Möglichkeiten auf expertenstandard-konforme Mittelchen auszuweichen, wie es der Fall bei unseren stationären Kollegen ist.

Einen Ausweg aus dieser verkorksten Situation bietet der im Expertenstandard geforderte Beratungsauftrag: man berät und informiert den Patienten/Angehörigen (schriftlich oder mündlich) und lässt sich diese Beratung gegenzeichnen. Dann sind wir als Pflegedienst juristisch aus dem Schneider. Und der Angehörige bekomt weiter sein Melkfett ab.
Doch auch hier will es in der Praxis nicht so recht klappen. Oft wird die Unterschrift verweigert ("Nee, ich unterschreib nix, dann wird mir alles gestrichen" -> Verwegerung aus Unkenntniss?...hmm, ok, wir könnten an unserem Beratungsstil arbeiten; "Ich lass mir nicht vom Staat vorschreiben, womit ich meine Ehefrau eincreme" -> Veweigerung aus Überzeugung? *gg* ..hmm als "antistandard" kann ich solche Haltung nur unterstützen *;-); "Dat Fell ist weich und gut für mich. Schon seit 20 Jahren. Ich werd mich auf die alten Tage ändern" -> Verweigerung aus Tradition?..hmm, vielleicht liegts auch am Beratungsstil; "Ich hab kein Geld. Dat andere Zeug ist zu teuer" -> klare Soziale Gründe, also ab zum Sozialamt. Sozialamt sagt aber: Die Rente ist um 3 euro fuffzig zu hoch. Also kene Hilfegelder).

All das zusammengenommen erzeugt eine unheimlich grosse Zusatzbelastung für unsere Mitarbeiter dar (Arbeitsaufwand & Arbeitszeit). Und weil ich selbst noch vor kurzer Zeit den Waschlappen geschwungen habe, weiß ich daß unsere Mitarbeiter nicht übertreiben.

Die Überlegung, sich mit anderen ambulanten Pflegediensten aus der Umgebung zusammenzutun und gemeinsam etwas praktikables zu entwickeln (im Sinne der in den QM-Dogmen gefrderten "Kooperation"/ext. QM) ist leider gescheitert. Ich war vor 2 Jahren, als ich aus dem wohlfahrtstattlichen Krankenhaus in das privatwirtschaftlich organisierte ambulante Wesen wechselte, sehr erschrocken über das große Mißtrauen der Besitzer dieser Pflegedienste untereiander. Angst vom Partner abgezockt zu werden, daß Patienten geklaut werden, oder wirtschaftliche Konzepte. Und jeder Betreiber will mit seinen eigenen Konzepten Geld machen. Ich habe noch nie so oft das Wort Wirtschaftsspionage gehört, wie in den letzten 2 Jahren, wobei ich nachwievor nicht verstehe, wie man zwischen Pampers und Grundpflege Wirtschaftsspionage betreiben kann *;-)

Ich selbst, könnte dieses ganze Theater weiter mitmachen - mein Chef bezahlt mich so oder so, egal ob ich eine komplizierte oder hanebüchene Verfahrensanweisung schreibe. Hauptsache der MDK macht kein Streß. Ich hab mir nur gedacht, daß ich etwas praktikables meinen Mitarbeitern in die Hand legen könnte, womit die weiter pflegen können, ohne sich ständig mit den in Formulare gegossenen Ganzheitlichkeitsvorstellungen verbeamteter Selbstverwirklichungsapologeten aus dem Gesundheitsministerium auseinandersetzen zu müssen... ist ja an sich kein schlechter Gedanke, oder?
Ich kann mir nicht vorstellen, daß dies in diesem Lande noch keiner geschafft hat.

Alles Gute,
alex
 
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Hallo, Alex!
Das klingt ja absolut grauenhaft! Ich hätte es niemals für möglich gehalten, das das Thema dermaßen komplex und die Lage so vollends gespannt ist!
Ich habe mich mal bei ein paar KollegInnen umgehört, die in der ambulanten Pflege gearbeitet haben, da kam aber nur halbherziges bei herum. Ich versuche aber, dran zu bleiben.
Das die Patienten und Angehörigen so reagieren, kenn ich auch. Und wenn der Hausarzt auch nicht mitmacht oder der Wundberarter, dann wird es schwierig, es sei denn, man trägt es dann dementsprechend in die Planung ein: "Herr/Frau X wurde über die neuesten Pflegemethoden (ein besseres Wort fällt mir gerade nicht ein) in Kenntnis gesetzt und besteht weiterhin auf......" . So etwas in der Art.
Na klar, auch das Geld spielt eine Rolle. Ich glaube kaum, dass sich da irgendjemand vom "Fach" mal Gedanken darüber gemacht hat.
Im Pflegeheim ist das schon ein Stück weit einfacher, auf das Klientel einzugehen, das leuchtet mir gerade ein.
Ich hoffe, das ich noch etwas in Erfahrung bringen kann, vor Weihnachten wirds eventuell nichts, aber dann.
Ich wünsche Dir erst einmal viel Kraft, das zu durchstehen, eine besinnliche und schöne Weihnachtszeit und einen guten Rutsch ins neue Jahr, möglichst ohne Kopfschmerzen.
Liebe Grüße,
Jens.
 
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Tach Jens,

danke Dir sowohl für die Feiertagsgrüsse als auch für das Interesse an diesem Thema.

Ich muß dazu anmerken, daß ich in den 2 vorangehenden Texten hauptsächlich auf die Probleme bei der Implementierung der Dekubitusexpertenstandards (=ES) eingegangen bin. Viele der
darin erwähnten Komponenten lassen sich Problemlos umsetzen (z.B. Bradenskala). Auch sind wir durch unsere
Kooperation mit einem Sanitätshaus in der Lage, zeitnah bestimmte Hilfs-/Lagerungsmittel zu besorgen.
Nur dieser Bewegungsplan springt aus dem Rahmen.

In unserer Stadt (Essen/NRW) haben sich vor einigen Jahren fast alle Krankenhäuser, ambulanten Pflegedienste, Heime, Hausärzte etc. zu einer "Gesundheits- bzw. Pflegekonferenz" zusamengetan und einen "Patientenüberleitungsbogen" entwickelt ( Pflegekonferenz und Gesundheitskonferenz ). Für uns als ambulanter Pflegedienst ist dieser Bogen gewissermassen "nutzlos", denn man hat ihn in 2 Teile zerteilt (zerdacht, würde wohl eher den Sachverhalt beschreiben). Den einen Teil füllt Pflege aus (pflegerelevante Daten), falls ein Patient notfallmässig im Spätdienst oder am WE ins KH muß. Den 2ten Teil sollte der behandelnde Hausarzt ausfüllen. Dazu gehört u.a. die aktuelle Madikation. Blöd ist nur, daß die meisten Hausärzte nachmittags bzw am WE geschlossen haben, so daß die aufnehmenden KH's bei uns anrufen und die aktuelle Medikation erfragen. Offiziell dürfen wir als Pflegende nicht mehr medizinisch relevante Infos weiterleiten. Inoffiziell läuft alles wie früher (dh. daß wir die alten Bögen benutzen, wo es eine spalte "Medikation") gibt. Juristisch bewegen wir uns auf wackeligem Boden. Anfragen bei den Verantwortlichen dieser Pflegekonferenz sind im Sande verlaufen ( "Der Bogen ist schon ok. Schließlich haben wir daran über 2 Jahre gearbeitet. Und WDR-Frnsehen war ja auch dabei! Nächste Konsensualsitzung findet 20xx statt. Da können sie Ihre Bedenken anmelden. Mfg, blablabla, danke für Anregungen. Dr.Untertan, Fachexperte für Kaffee-NLP") . Trotzdem habe ich mir fürs nächste Jahr vorgenommen, dieses städtische Kaffekränzchen vielleicht mit einem Bewegungsplan zu konfrontieren.

Was ich damit sagen wollte ist, daß ich im Moment von externen Kooperationen keine große Hilfe erwarte. Meine letzte Hoffnung waren praktische Tipps von Praktikern. Doch anscheinend habe ich auch an dieser Stelle in ein Wespennest hineingegriffen. Wobei ich nicht glauben kann, daß alle in diesem Forum eingetragenen Inhaber ambulanter Pflegedienste bis jetzt nicht mit ähnlichen Problemen konfrontiert waren. Laßt Ihr wirklich Eure Mitarbeiter ganz alleine mit dieser juristisch und arbeits(zeit)technisch präkeren Situation?

Trotzdem alles Gute, an Dich Jens und an die anderen Lesenden.
Schmackhafte Weihnachten und katerlosen Übergang ins Neue Jahr,
alex antistandard
 
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MaRu

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Hallo antistandard,

ich gehe gerne mut bei deiner iniitierten Diskusion. Ich selbst sehe als Pflegewissenschaftler sehr viel Zukunft in der Implementierung theoriegeleiteter Standards, ecidenzbasierter Ansätze und nicht zuletzt die Notwendigkeit einer wissenschaftlich unterbauten Professionalisierung.

Die DNQP kenne ich als EX-Student aus Osnabrück sehr gut. Während des Studiums habe ich in viele Prozesse und Enwicklungsstadien der derzeitig aktuellen Standards "live erleben" können. Daher habe ich mir eine sehr pragmatische Sichtweise angeeignet :

Für mich zählt im Sinne der vorhandenen Standards der praktische Nutzen. Bleiben wir mal beim Dekubitus-Standard. Dieser sagt ja eigentlich nicht mehr aus, als dass durch eine systematische ERfassung relevanter Risiken und die daraus notwendigen Lagerungs- und Versorgungstechniken Dekubiti möglichst vermieden werden.

Diejenigen, die am meisten davon profitieren sind DAN, STANDARD, etc.. Ich kenne noch die ersten Kreuzzüge der Vertrter, die jedem mit Angstmachender Demagogoie verkündeten, dass jeder der Standards mit Ihren Formularen erfasst werden müssten. Wenn dies nicht wäre, würde der MDK gnadenlos abrichtern ....

Fakt ist doch folgendes :

- Der MDK achtet bei der "Prüfung" nur darauf, ob regelmäßig das Risiko erfasst und b. B. konform gehandelt wird.

- MAn sollte sich nicht der Illusion hingeben, dass eine Nichtbeachtung in allen Fällen von den sogenannten Prüfern erkannt wird. Solange man einem Arzt, der die Prüfungen durchführt erklären muss, wie man eine Pflegeplanung verfasst, in der Inhalte der Expertenstandards integriert sind, nehme ich diese Leute überhaupt nicht ernst.

Vielleicht würde es ja einen ersten Schritt in Richtung Langzeitstudie geben, wenn es seitend der DNQP eine Art anonyme und unabhängige Datenbank für vorhandene oder nicht vorhandene Dekubiti gäbe (unabhängig von irgendwelchen komplexen oder einfachen Formularen).

Die zukünftige "berichterstattung" könnte auch ein DAtenlieferant sein ...

We will see ...
 
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Offiziell dürfen wir als Pflegende nicht mehr medizinisch relevante Infos weiterleiten.
Hallo alex,

ich verstehe das Problem mit dem ärztlichen Teil, was dir zu bestimmten Verlegungzeiten durch die Teilung des Überleitungsbogens entsteht, finde den Bogen aber sonst sehr gut und aussagekräftig und übrigens besser als den unsrigen. Beanstandung meinerseits: Nur 8 Spalten für Medis, das ist schon sehr knapp.

Aufgefallen ist mir, dass der Patient sein Einverständnis für die Weiterleitung der Information unterschreiben soll.
Ist das Vorschrift? Bei unserem Bogen fehlt so ein Raum. Und ich frage mich, ob wir das nacharbeiten sollten/müssten.

Ist nicht ganz passend zum Eingangsthema, sorry.

Lieben Gruß, Nora
 
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Stationsleitung Krankenschwester
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Interdisziplinäre Station
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