Arbeitsrecht Immer (noch) ein Thema: Dokumentation von Pflegeleistungen

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A.Hoffmann

A.Hoffmann

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08.11.2007
78269
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Liebe Kolleginnen und Kollegen,


In einem meiner letzten Vorträge habe ich über die Rechtlichen Grundlagen der Pflegedokumentation berichtet. Ich dachte, dass folgende könnte auch für Euch interessant sein....

Grundlagen
Es gibt keine eigentlichen gesetzlichen Grundlagen für die Verpflichtung zur Dokumentation pflegerischer Tätigkeiten. Die Dokumentationspflicht ergibt sich in erster Linie aus der höchstrichterlichen Rechtsprechung und den vertraglichen Regelungen zwischen den Leistungserbringern und den Kostenträgern für pflegerische Leistungen. Es gibt aber auch gesetzliche Regelungen, aus denen sich mittelbar eine Verpflichtung zur Dokumentation ableiten lässt.

Im alten Krankenpfleqeqesetz:
(...) Die Ausbildung soll insbesondere gerichtet sein (1.) auf die sach- und fachkundige, umfassende, qeplante Pflege des Patienten (...), (4.) die Beobachtung (...) sowie die Weitergabe dieser Beobachtung an die an der Diagnostik, Therapie und Pflege Beteiligten. (§ 4 KrPflG)

Im aktuellen Krankenpflegegesetz

(...) Die Ausbildung für die Pflege (...) soll insbesondere dazu befähigen (1) die folgenden Aufgaben eigenverantwortlich auszuführen: (a) Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, Planung, Organisation, Durchführung und Dokumentation der Pflege, (b) Evaluation der Pflege, Sicherung und Entwicklung der Qualität der Pflege(...). (§ 3 KrPflG)

Im Krankenversicherungsrecht (SGB V):
(...) Die hausärztliche Versorgung beinhaltet insbesondere (...) (3.) die Dokumentation, insbesondere Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung (§ 73 I SGB V); (...)
3) Der Koordinierungsausschuss (2.) gibt Empfehlungen (...), insbesondere bezüglich der Dokumentation der Leistungserbringer (§ 137e III SGB V).

Im Pfleqeversicherunqsrecht (SGB XI):
(...) Die Pflegeeinrichtungen haben auf Verlangen der Landesverbände der Pflegekassen dem MDK oder von den Landesverbänden bestellten Sachverständigen die Prüfung der Qualität ihrer Leistungen durch Einzelprüfungen, Stichproben und vergleichende Prüfungen zu ermöglichen. Die Prüfungen sind auf die Qualität der Pflege, der Versorgungsabläufe und der Pflegeergebnisse zu erstrecken. (§ 80 II SGB XI) (...) Das Pflegeheim hat Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die es eine Vergütung beansprucht, durch Pflegedokumentationen und andere geeignete Nachweise rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen darzulegen. (§ 85 1II SGB XI)
(Das Pflegequalitätssicherungsgesetz enthält keine weiterreichenden Regelungen!)

Wirkung der Dokumentation

Die Dokumentation dient einerseits als Arbeits- und Informationsmittel für die am Pflege- und Behandlungsprozess beteiligten Personen. Sie dient darüber hinaus als Nachweis der ärztlichen und pflegerischen Leistungen (z.B. zur Vergütung) und als Beweismittel bei einer haftungsrechtlichen Überprüfung (ebenfalls vor der Zivilgerichtsbarkeit). Auf den folgenden Seiten sind einige Dokumentationsunterlagen beispielhaft wiedergegeben. Da es verschiedenste Systeme gibt, die inzwischen auch weitgehend EDV-tauglich sind, beschränkt sich dieses Kapitel weitgehend auf die auf diesen beiden Seiten angegebenen Prinzipien.
- Nicht dokumentierte Anordnungen und Leistungen gelten als nicht ergangen bzw. als nicht erbracht (ebenfalls im Vergütungsrecht und bei der zivilrechtlichen Haftung)
- Weigert sich ein Arzt, seine Anordnungen schriftlich zu dokumentieren, hat das Pflegepersonal - außer in Notfällen - nach § 273 BGB ein Zurückbehaltungsrecht seiner Arbeitsleistung
- Patienten und andere Pflegeklienten wie Bewohner von Altenheimen oder Menschen in ambulantern Pflegesituationen haben ein Einsichtsrecht in die Dokumentation (§ 810 BGB)
- Die (Pflege-)Dokumentation ist eine Urkunde.
- Bewusst falsche Aufzeichnungen und nachträgliche Veränderungen an der Dokumentation können als Urkundenfälschung im strafrechtlichen Sinne geahndet werden; nach §§ 267 bis 269 StGB können Freiheitsstrafen bis zu fünf Jahren oder Geldstrafen ausgesprochen werden - dies gilt auch dann, wenn es von Vorgesetzten angeordnet wurde.

Rückfragen immer gerne,

MFG
A Hoffmann
 
Qualifikation
Solution Consultant
Fachgebiet
Social Security Software
Pflegeboard.de

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Administrator
Teammitglied
05.07.2001
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