Atmung & Beatmung Heimbeatmeter,Frage zur BGA,Kapnographie und Spontanatmung;)

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denisedietrich

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Hallo,ich hole erstmal ein wenig aus,betreue seit 5 Jahren einen Patienten mit Muskeldystrophie Typ Duchenne,Patient ist seit 5 Jahren voll beatmet APCV Modus,wir haben es uns in unserem pflegedienst zum Vorsatz gemacht bei beatmeten Patienten alle halbe Jahre eine BGA machen zu lassen,meist ambulant,die Letzte die in diesem Fall abgneommen wurde, hatte folgende Werte:pH 7,505 PO2 105,0 SO2 99,0 PCO2 26,8 CO2 Cont 17,4 akt. HCO3 20,9 std.HCO3 24,2,da der Patient zu dem Zeitpunkt saß und im sitzen immer eine um die 10 Atemzüge höhere Frequenz hat kam ich mittels Internetforschung zu dem Schluss dass diese Werte aufgrund einer Hyperventilation von der Norm abweichen,sein Hausarzt hat wie es sooft in der häuslichen Pflege ist nicht so die Ahnung und ein betreuendes SPZ möchte die Mutter des Patienten nicht,kann mir da von Euch einer weiterhelfen ob ich mit meiner Vermutung richtig liege?Der Patient ist seit der Beatmung fast konsequent im guten Allgemeinzustand,Sätt. ist immer um die 99%,er triggert nur im sitzen und hat sonst eingestellte AF von 12.Die Mutter möchte dem Patienten nicht mit einem großen Blutbild oder mehr BGA`s quälen,daher kam mir der Gedanke ob man nicht mal 24h einen Kapnographen laufen lassen kann,der würde ja anzeigen wenn eine Unter/Überversorgung statt findet,weiß vileicht einer von Euch ob wohl die Möglichkeit besteht sich einen Kapnographen auszuleihen und wenn ja,wo?
Desweiteren ist meine Frage,ob Ihr vileicht irgendwelche Handfesten Studien kennt wie viel besser es ist Atemtraining durchzuführen,der Patient hat früher regelmäßig 10-30min.Atemtraining gemacht-also ohne Beatmung mit feuchter Nase,seit nun gut einem Jahr hält er dies aber nicht mehr für nötig und lässt sich weder von mir,noch Mutter noch Hausarzt dazu überreden wenigstens 5Min. zu üben,er meint es würde keinen Unterschied machen ob er nun im sitzen die Maschine triggert oder aber ohne Beatmung selber atmet:(
Hat jemand noch Erfahrung mit so langjähriger Beatmung,die Parameter sind nämlich auch 5 Jahre nicht einmal verändert worden,der Patient ist mittlerweile 22,daher denk ich mir dass die Parameter wenn kein Wachstum mehr statt findet auch so bleiben können,wissen tu ich dies aber nicht^^

Schonmal Danke fürs lesen;)

Denise
 
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ScruBs

ScruBs

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Also laut BGA sieht es schon nach Hyperventilation aus , finde vergleichswerte nicht verkehrt sitzen / liegen ...

Das man jemanden mit einem kleinen "Pieks" gleich foltert ist mehr neu ...vll. sollte man mal den jungen in einer Lungenfachklinik einmal komplett durchchecken und evt. Parameter verändern.

Finde auch das man die FN (feuchte Nase) Intervalle nicht weglassen sollte , da es ja Training für die Atemmuskulatur ist.Klar ist es ihm sicherlich lieber sich von der Maschine beschnaufen zu lassen , aber da sollte man ihm ganz klar auch aufzeigen was dies für Folgen hat .


Ausleihen eines Kapnographen weiss ich leider nicht , sind auch sau teuer die Dinger ...
 
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Iglheaz

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Ich war auch etwa 1 Jahr bei einem Pat mit Muskeldystrophie Typ Duchenne. In dieser Zeit wurde auch ein Kapnograph angeschafft, den der Pat bis jetzt behalten hat. Wurde nach überredungsarbeit des Vaters (RettAss) von der Kasse (glaube AOK) genehmigt, und von dem gewöhnlichen Medizinproduktelieferanten geliefert.

Ich bin jetzt kein Experte für diese Krankheit, aber er hatte auch immer EtCO2 um die 25mmHg. Ist dies Vielleicht in irgendeiner Weise mit dem Muskelabbau in Verbindung?

Abgesehen davon würde ich Atemtraining auch auf jeden Fall empfehlen, auch wenn es manchmal schwehre Überzeugungsarbeit vorraussetzt (Ich spreche aus Erfahrung).
 
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denisedietrich

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vielen Dank für Eure flotten Antworten:)zu dem Piecks,klar für uns ist das keine Folter,allerdings kann bei obengenannten Patienten sehr schlecht Blut gewonnen werden,die letzte BGA erforderte trotz durchblutungsförderndes Gel am Ohrläppchen und Finger mehrere Pieckser und dann auch blaue Flecken,da denkt sich die Mutter auch,warum soll ich mein Kind damit "quälen"wenn doch die Sättigung und der AZ immer gut sind,anders sehen wir Pflegepersonal dies natürlich mit unserem Helfersyndrom wollen wir schnellstmöglich alle Veränderungen erkennen und ggf.entgegen wirken,das ist halt das Schwierige an der ambulanten Betreuung,ebenso sieht es betreff eines Checks vom Lungenfacharzt aus,wäre uns nach 5 Jahren natürlich auch sehr lieb,aber Mutter hat verständlicherweise Angst,dass Ihr Kind sich durch den Transport was fängt-jeder Infekt kann ja tödlich enden:(Der Hausarzt spricht leider auch eher so dass man keine schlafenden Hunde wecken soll:(
Zu den feuchte Nasen Intervallen klar sagen wir es ist wichtig dass er dies tut,aber ihm reicht unsere Begründung nicht dass es besser sei wenn er selber spontan atmet,er denkt die Muskulatur wird beim triggern im sitzen doch auch von ihm gefördert,der Junge ist sehr intelligent und will fachliche Aussagen,daher meine Frage wie ich es ihm fachlich am besten erklären kann,inwiefern die Spontanatmung besser ist um die Muskulatur zu stärken als es durch das Maschinelle blähen entsteht und wie die Folgen wann aussehen könnten wenn er es nicht tut...
Hat vileicht noch jemand Erfahrung mit Muskeldystrophie Patienten mit Zustand nach Tracheotomie,Beatmung,weiterer Verlauf,interessiere mich sehr und würde mich auch über PM`s freuen,oder Email Austausch etc.

LG Denise
 
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freddy20020

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hallo,

na klar ist das ein klassische Hyperventilations-BGA und solche Patienten gehören in langgezogenen, aber wenigstens regelmäßigen Abständen (halbjährlich oder jährlich) in eine Klinik zur Einstellung der Heimbeatmung, aber...

zum einen ist der Patient 22 Jahre alt. Es sollte sich jeder hüten, von ihm als "das Kind", "der Junge", "der Junge der Mutter" zu reden. Er ist erwachsen und offensichtlich intelligent und daß er mit einem vielleicht von ihm gespürten Helfer-Syndrom-Betroffen so seine Schwierigkeiten hat, finde ich ganz klar nachvollziehbar.

ich finde es total super, daß er Argumente einfordert, warum er sich dieser (für ihn) Tortur unterziehen soll. Und wenn eine Begleitperson ansonsten wenig Ahnung von der Beatmung hat, ist das ganz sicher eine Tortur, weil er sich das Schlauchsystem nicht mal selbst auf die Kanüle setzen kann, wenn IHM das Atmen schwer fällt, obwohl möglicherweise noch alle Werte prima aussehen...
Vielleicht will er ja auch gar nicht mehr, weil er weiß, das seine Krankheit in Bälde für ihn tödlich endet?

Einen 22jährigen Patienten mit Duchenne zu betreuen ist sicher auch eine Sterbebegleitung. Da geht es nicht mehr vorrangig um eine kurative Maßnahme, wenn die Beatmung "nach klinischem Vorbild und Lehrbüchern optimal" eingestellt wird. Offensichtlich hat er die letzten 5 Jahre seine wie auch immer geartete Einstellung der Beatmung metabolisch kompensiert und scheint klar zu kommen. Wenn ER keine BGAs haben will, ist das auch SEIN Recht (nicht das der Mutter; er ist volljährig und im Besitz seiner geistigen Fähigkeiten)

Die Bedenken der Mutter, daß sich "ihr Junge" in der Klinik eine dicke fette Infektion holt, sind ja nun auch nicht wirklich von der Hand zu weisen. Er wäre nicht der erste Patient mit einer nosokomialen Infektion. Bei uns kommen die Patienten zur Einstellung zur Vermeidung derselben in der Regel in ein Einzel-, zumindest höchstens Zwei-Bett-Zimmer. Schließlich ist der stationäre Aufenthalt deswegen nur ein kurzer, so sollte es auch bleiben.
 
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freddy20020

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anders sehen wir Pflegepersonal dies natürlich mit unserem Helfersyndrom wollen wir schnellstmöglich alle Veränderungen erkennen dazu bedarf es bei geschultem Blick keiner BGA und ggf.entgegen wirken,

der Junge ist sehr intelligent und will fachliche Aussagen,daher meine Frage wie ich es ihm fachlich am besten erklären kann,inwiefern die Spontanatmung besser ist um die Muskulatur zu stärken als es durch das Maschinelle blähen entsteht und wie die Folgen wann aussehen könnten ich bin sicher, daß er intelligent ist, aber eben deshalb wird er wissen, was die Folgen sind und begnügt sich nicht mit Allgemeinplätzen... wenn er es nicht tut...

LG Denise

...ich kann ihn verstehen...
 
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denisedietrich

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@ Freddy,danke für Deine Antworten,wobei ich mich ehrlich gesagt etwas angegriffen,bzw.missverstanden fühle,ich betreue diesen jungen Mann seit Beginn der Pflege,also seit seinem 17.Lebensjahr und das teilweise 20 Tage a 8h monatlich!Da kann man lange nicht mehr von einer bebruflichen Distanz sprechen,wer das schafft hat entweder den Beruf verfehlt oder schon mehr Erfahrung/Reife als ich Sie mit meinen 26 Jahren haben kann!Natürlich ist der Herr mittlerweile nicht mehr als Kind anzusehen,er darf daher auch alles alleine entscheiden,es sei denn Antibiotikagabe steht an,dieses setzt Mutter bereits bei Temperaturentwicklungen ab 37,8 Grad an mit begleitender Tachycardie,da er üblich um die 36,5 liegt,ich arbeite dementsprechend auch seit 5 Jahren mit vollbeatmeten Patienten,nicht nur mit ihm,klar fehlt mir die Krankenhausbeatmungskenntnis,wo immer Fachärzte zur Verfügung stehen,die sich regelmäßig bezahlt und pflichtgemäß weiterbilden,trotzdem kenn ich die genauen Vorgänge bei seiner Beatmung und weiss auch wenn bestimmte Werte,die wir alle 3h ablesen sich verändern,woran das evt.liegen kann.Ich möchte ihn nicht bevormunden,sondern habe lediglich um Ratschläge besser bei ihm argumentieren zu können,gebeten und um Hilfe bei den BGA Werten,ob dies an dem sitzen gelegen haben kann,oder ob die Werte unbedingt einer Kontrolle bedürfen!Da wir in der ambulanten Pflege auch was BGA`s betrifft nur die Normwerte sehen und in etwa wissen was es zu bedeuten hat wenn bestimmte Werte abweichen,jedoch nicht beatmungsspezifisch auf jeden individuellen Fall,da spielen ja die eingestellten Parameter und wie die Lunge mittlerweile aussieht sicher auch eine Rolle,immerhin sind wir keine Fachärzte,die sich tagtäglich mit dem einstellen Beatmungspflichtiger Patienten kümmern,dann müsste es sowas wie SPZ`s ja auch nicht geben wenn wir das alles selber können müssen...
Klar sehen wir ihm sofort an wenn sich was entwickelt,ein eventueller Infekt,vermehrtes absaugen/zähes /gelb/grünes Sekret,Tachycardie oder einfach Äußerngen dass es ihm nicht gut geht,ich denke dass man in unserer 1/1 Betreuung auch noch eher Veränderungen erkennt als oft im KH,wir haben genug Patienten die längst todgesagt wurden und langjährig nicht einen Infekt hatten!Trotzdem fände ich es toll wenn ihm z.B mit einer anders eingestellten Beatmung das Leben um 6Monate verlängert werden könnte,ich will ihn nicht auf den Kopf stellen,aber bin für hilfreiche Tips offen und würde ihm die weiterleiten!
Zu dem Atemtraining,dieses hat nun seit gut einem Jahr nicht mehr statt gefunden,ausser 2-5min.beim wöchentlichen Kanülenwechsel,er will es nicht,was wir akzeptieren,wenn mir hier jetzt aber ein Fachmann schreiben würde was passiert wenn man langjährig nur maschinell beatmet wird,oder aber dass sein triggern im sitzen auch schon ausreichend ist,könnte ich nochmal mit ihm darüber reden und er würde vileicht anders entscheiden oder sich aber bestätigt fühlen...das mit dem nicht mehr wollen,ist natürlich auch möglich und sein gutes Recht,auch wenn es für die Bezugspersonen natürlich schwer zu akzeptieren ist,er hat aber bis jetzt noch nie solche Äußerungen gemacht,zeigt ab und zu "depressive"Stimmungen,allgemein gesehen scheint er aber noch sehr lebensfroh.


Gruß Denise
 
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Iglheaz

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je mehr du über deinen Pat erzählst, desto mehr denke ich, das es sich um denselben Handelt. Kann aber aufgrund einiger Einzelheiten doch nicht sein. Aber schon komisch wie sich die beiden doch gleichen.

Wieweit kennt er sich mit Physiologie bzw. Patophysiologie aus? Ich würde einfach sagen, das zum Triggern eine Minimale Atembewegung ausreicht, bei sensibel eingestellten es sogar zu Autotriggerung kommt, und das dies nicht im wenigsten mit einer ausreichenden Spontanatmung zu vergleichen ist.
 
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denisedietrich

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also der Trigger ist bei ihm auf auto gestellt,das heisst dann wohl dass es nicht viel Bedarf um einen Atemhub auszulösen und somit keine Vergleichsarbeit zur Spontanatmung besteht:(Du warst nur 1 Jahr bei dem Patienten?wie kommts?Und lebt der Patient noch?Hoffe ich gehe nicht zu weit,darfst mir natürlich auch gerne pm schreiben:)
 
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Iglheaz

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Ne, ich meinte das bei sensiblen Triggern die Möglichkeit besteht, das sich das Gerät von selbst triggert, das sollte ihm aufzeigen, wie wenig Atemarbeit dazu nötig ist, und dass es nicht mit Spontanatmung zu vergleichen ist.

Der Pat lebt noch, und ist jetzt 21. Seit ca 1 1/2 Jahren Beatmet. Das Problem war der Vater des Pat. Wie oben schon mal geschrieben ein RettAss, und er war eben der Meinung, das nur das was er sich selbst ausgedacht hat gut für seinen Sohn ist. Da ich etwas zu oft auf offensichtliche Pflege- und Behandlungsfehler (Therapie auf anraten des Vaters durch Dr. genehmigt) hingewießen habe, einigte ich mich mit der PDL in ein anderes Team zu wechseln.

Bei dieser Übereinkunft wurde mir von der PDL gesagt, das vermutlich 3-4 Wochen später er selbst auf diese (seine!) Idee kommen wird. Als ich zum Aushelfen nochmal da war, war die Idee komischerweise wirklich umgesetzt.
 
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SvenJ

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Hallo,
ich kenne es eigentlich auch eher so, das die Patienten ca. 1/2 jährlich zum Check in`s KH gehen. Da können die Beatmungsmuster auch wesntlich besser angepasst werden, als im häuslichen Bereich.
Das mit der Kapnographie könnte schwer werden. Die Kassen machen das zwar, aber meist nur wenn die Aussicht auf "Erfolg" (=Stundenreduktion der Heimbeatmung und damit Kostensenkung) besteht. Und das ist bei M. Duchenne sicherlich nicht der Fall.
Und ganz ehrlich nach 5 Jahren, im Alter von 17-22 Jahren kann ich mir nur schwer vorstellen, das die Parameter immer noch angemessen sind.
Vielleicht sollte man dann auch mal die APCV überdenken?
Ansonsten denke ich aber auch, das eine Zusammenarbeit mit einem Patienten über 5 Jahre sicherlich einen anderen Blickwinkel erstellen.
Dafür : Respekt!
Gruß Sven
 
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Dirk Jahnke

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Moin Denise

Würde die Beurteilung einer solchen BGA eher pragmatisch angehen!

Gut, er ist hyperventiliert. Aber ein pCO2 von 27 und ein pH von 7,5 sehen doch nicht nach einem chronischen Zustand aus. Wie will man bei einem Patienten der triggert auch reagieren. Beatmungseinstellungen zurückdrehen ? Patient triggert weiter, am pCO2 wird sich nichts ändern und evtl. würde eine Normoventilation in Ruhe auch nur noch durch triggern erreicht werden. Eine durch Triggerung erzeugte Hypokapnie wird sich nur mit Sedierung unterdrücken lassen. Aber vielleicht ist es auch nur eine Reaktion auf die Anstrengung sitzen. Und bei Anstrengung wird wohl bei den meisten eine Hyperventilation festzustellen sein, auch nicht beatmet. Nur das uns reines sitzen nicht so anstrengen sollte.

Spannend wäre für mich auch eher eine BGA im liegen ohne Triggerung. Die obige BGA wurde ja unter einer 22'er anstatt einer 12'er Atemfrequenz abgenommen, sicher mit deutlichem Anstieg des Atemminutenvolumens, dass deutet für mich auf eine Unterversorgung bei kontrollierter Beatmung hin. Daraus kann ja auch eine nicht optimale Entlastung der Atempumpe resultieren.

Kapnometrie

Um den etCO2 der Kapno wirklich verwenden zu können brauch man erst einmal als Referenzwert den pCO2 art. Abhängig von Beatmungsverlauf/Einstellungen gibt es schon kräftige Abweichungen von pCO2. Ist ja auch der endexspiratorische CO2. Normal sind wohl bis zu 15 mmHG. Also etCO2 25 , pCO2 40. Wird die Exspiration z.B. nicht beendet kann die Abweichung noch deutlich höher liegen. Grundsätzlich liegt der pCO2 in allen Fällen über dem etCO2!


Atemtraining

Da die Muskeldystrophie ja eine fortschreitende neurologische Erkrankung ist, frage ich mich ob ein Training wirklich Sinn macht. Würde Spontanatmung eher andersherum sehen. Kontrollierte Beatmung und Phasen in denen man einfach mal sieht was noch mit erholter Atemmuskulatur geht. Fühlt sich der Patient überlastet halt nicht.

Neben der rein muskulären Problematik kommt ja in diesen Fällen häufig auch noch eine Skoliose erschwerend hinzu. Ohne Fachärztliche Beurteilung würde ich mich da nicht zu weit aus dem Fenster lehnen. Wird diese verweigert, dann halt nicht. Der Patient könnte beim einschätzen seiner Leistungsfähigkeit richtig liegen.

Zum Argument Erwachsen und Parameter ändern sich nicht. Gerade bei einer progrediente Erkrankung verändert sich ja schon einiges über die Jahre. Neben der Skoliose und dem fortschreiten der Dystrophie kann es ja auch zu Veränderungen des Lungenparachyms unter Langszeitbeatmung kommen.
Wird der Patient bei kontrollierter Beatmung eher unterversorgt, führt das in der Konsequenz zur Überlastung unter reiner Spontanatmung. Folge Ablehnung der Spontanatmung. Aber dies kann sicher nur stationär neurologisch und pulmologisch geklärt werden. Auch wenn triggern eine geringere Belastung ist muss man hier den Zeitraum sehen.
Chronische Überlastung der Atempumpe kann hier sicher zur AZ Verschlechterung in allen Teilen des Lebens führen.

Grundsätzlich gilt es ja eine Verschlechterung zu verlangsamen und die Frage ist wo steht der Patient aktuell. Objektiv wird das nur eine Fachklinik beantworten können.
 
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denisedietrich

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vielen Dank für Eure Antworten:)hat mir sehr weitergeholfen,mir war klar dass wir ohne Krankenhäusliche Hilfe eigentlich net weiterkommen,denke dazu wird es nie kommen,es sei denn der AZ nimmt rapide ab,von daher muss ich lernen mich weiter mit dem jetztigen Zustand abzufinden,habe dem jungen Mann die Möglichkeit gegeben sich das hier selber mal durchzulesen,wenn er es möchte und alles weitere liegt nun an ihm,mit dem Kapnographen werden wir mal den Hausarzt ansprechen,die Mutter bekommt eigentlich alles ganz gut durch,was Sie für nötig hält:)
Die nächste BGA nehmen wir dann hoffentlich im liegen ab,wobei die nächste wenn nichts weltbewegenes ist erst in einem Jahr statt finden wird,da Mutter und Patient die "Quälerei"nicht öfter haben wollen...

LG Denise
 
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