Gilchristverband + Richtlinie

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Valentina

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Hallo,
heute geht es um einen Gilchristverband, der 1 x täglich angelegt wird. Die XXX-Krankenkasse hat die Kostenübernahme dem Versicherten gegenüber mit der Begründung abgelehnt, dass diese Maßnahme leider nicht in der Richtlinie HKP aufgeführt sei.
Ich bin der Meinung, dass der Gilchristverband zu den stabilisierenden Verbänden gehört und sehr wohl in der Richtlinie gelistet ist. Der Patient hat also Widerspruch eingelegt.
Frage 1: wie sind Eure Erfahrungswerte, wird der G-Verband i.d.R. von den Kassen vergütet?
Frage 2: Wenn ja, wird er auch länger als 14 Tage vergütet, wenn der behandelnde Arzt dies für erforderlich hält?
Danke im Voraus
Valentina
 
Qualifikation
Krankenschwester/TQM-Auditorin
Fachgebiet
Ambulanter Pflegedienst
kassandra

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Hallo Valentina,
im Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege, in der Anlage der Richtlinie nach § 92 Abs.1 Satz 2 Nr.6 SGB V und Abs.7 SGB V wird u.a. folgendes bei Punkt4 aufgeführt:
- An- und/oder Auskleiden (Vorbereiten individueller Kleidung, Hilfe beim An- und Ausziehen
der Kleidung, von Stützstrümpfen, von Antithrombosestrümpfen, von konfektionierten
/ teilkonfektionierten / maßgefertigten Bandagen, von Kompressionsstrümpfen
der Kompressionsklasse I, das An- und Ablegen von Prothesen, von Orthesen, von
Stützkorsetts, von Bruchbändern etc.),
gegebenenfalls einschließlich
pflegerische Prophylaxen (pflegerische Maßnahmen zur Vorbeugung von Kontraktur, Obstipation,.....

Auf jeden Fall hab ich die Erfahrung das das angeben von den jeweiligen Paragraphen immer sinnvoll war.
Habe gerade einen Patienten (41 Jahre)mit Glioblastome multiforme mit Hemiplegie der auch eine Schulterbandage braucht und auch eine Bein-Schiene.Beides wurde erst abgelehnt und nun nach Widerspruch doch bewilligt. Und zwar auf bisher unbegrenzte Zeit.
Alles Gute Euch
Kassandra
 
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Krankenschwester (PDL)
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Expertin für anthroposophische Pflege (anerkannt nach den Kriterien des internationalen Forums für anthr.Pflege)
Fachwirtin für Org.u.Führung im Gesundheitswesen
PDL u. GF im eigenen PD
Öldispersionsbadtherapeutin
Valentina

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Danke Kassandra!
Ich finde diese Ablehnungsbegründung der Kasse sehr bedenklich, da der Patient (und meistens auch der Arzt) in der Regel von den verordnungsfähigen Leistungen überhaupt keine Ahnung hat.
Der Patient muss also der Aussage seines Pflegedienstes vertrauen ("legen Sie bitte Widerspruch gegen den Bescheid ein").
Die Pflegedienste dürfen ja keine Rechtsberatung machen - aber wo und wie soll sich ein Kunde informieren, welche Leistungen ihm wirklich zustehen?
Gruß
Valentina
 
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kassandra

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Hallo Valentina,
warum meinst du denn das wir keine "Rechtsberatung" machen dürfen? Auf die Gefahr hin mich jetzt hier zu outen ohne es zu wissen, bin ich davon überzeugt das wir ja sogar eine Beratungspflicht haben als examienierte Fachkräfte, noch dazu mit PDL- Qualifikationen und sonstigem...und der Begriff Beratungspflicht ist ja doch weit dehnbar. Ich darf natürlich nicht den Widerspruch selbst leisten für den Betroffenen, es sei denn - und das gibts auch- er erteilt mir dazu die schriftlich fixierte Vollmacht.
Rechtsberatung würde ich das aber auch nicht nennen wenn ich einen Patienten über seine Rechte, per SGB, aufkläre. Ich kläre ihn ja genauso über Pflegehilfsmittel, Wohnumfelverbesserungen e.t.c. auf.
Schlimm finde ich wenn die wahrscheinliche Unwissenheit der Betroffenen so benutzt wird, weil wenn eine Kasse nicht das Gesetz einhält und erst mal einfach ablehnt, gibt es für sie (die Kasse) bei Nichtwiderspruch, keine Konsequenzen. Wenn wir Gesetze nicht einhalten.......
Also, viel Mut beim Aufklären (anderes Wort für Beraten) wünscht Dir Kassandra
 
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Valentina

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Hallo Kassandra,
ich schlage mich seit Jahren vor allem mit einer Krankenkasse herum, weil ich der Meinung bin, dass diese ihre Versicherten teilweise für dumm verkauft. Wer nicht umgehend Widerspruch einlegt, der hat schon verloren. Sieht man ja an meinem obigen Beitrag ("... ist laut Richtlinie nicht vergütungsfähig").
Schlimm finde ich wenn die wahrscheinliche Unwissenheit der Betroffenen so benutzt wird, weil wenn eine Kasse nicht das Gesetz einhält und erst mal einfach ablehnt, gibt es für sie (die Kasse) bei Nichtwiderspruch, keine Konsequenzen. Wenn wir Gesetze nicht einhalten.......
Persönlich finde ich es schade, dass die Kasse damit auch noch durchkommt - nicht alle Pflegedienste bzw. Versicherte wehren sich gegen eine ungerechtfertigte Kostenablehnung.
Ich kenne eine Pflegedienstinhaberin, die umgehend Ärger bekam, weil sie bei der Formulierung eines Widerspruches mitgewirkt hat.
Natürlich berate ich die Versicherten und Angehörigen auch, aber die Widersprüche müssen sie selbst einlegen. :wink:
Aus Erfahrung kann ich sagen, dass in 99% der Fälle den Widersprüchen früher oder später stattgegeben wird. Besonders gerne arbeiten wir nach einer Kostenablehnung mit einem Privatvertrag zu erhöhten Preisen, die die Krankenkasse bei Rücknahme der Kostenablehnung dann bezahlen muss.
Man braucht gute Nerven, aber es funktioniert.
Grüße
Valentina
 
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hej, das ist ja mal ne Idee, hab ich noch gar nicht probiert. (bzw. auf die Idee bin ich noch nicht gekommen :thumbsup2: Danke!!!!!!
 
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