Genehmigung der Häuslichen Pflege

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Jogibaer

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Die Genehmigung von häuslicher Pflege, ist in den Richtlinien des Bundesausschusses für Ärzte und Krankenkassen geregelt (G-BA). Dort heisst es unter anderem:

V. Genehmigung von Häuslicher Pflege (Punkt 26)


Die Krankenkasse übernimmt bis zur Entscheidung über die Genehmigung der Kosten für die vom Vertragsarzt verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen entsprechend der vereinbarten Vergütung nach §132a Abs. 2 SGB V, wenn die Verordnung spätestens an dem dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird.

Näheres regeln die Partner der Rahmenempfehlungen nach 132a Abs.1 SGB V.

Wie interpretiert Ihr diese Richtlinie? Könnt Ihr Euch vorstellen das der G-BA nicht in der Lage ist - bzw. es will - einem zu erläutern was damit gemeint ist? Und das der G-BA keine Erläuterung vollzieht, sondern man müsste Klagen? (Feststellungsklage?).

Was ist wenn eine Leistung vom Vertragsarzt verordnet wird die nicht in den Richtlinie vorhanden ist (s.c.Infusion) und die Krankenkasse eine Vergütung ablehnt. Wer muss zahlen? Ist die Kasse nach dem o.g. Wortlaut der Richtlinie verpflichtet - zumindest für die ersten 14 Tagen (Erstverordnung) die Leistungen zu vergüten?

Ein Praxisbeispiel, mit das sicher täglich Pflegedienste zu kämpfen haben. Bin auf Eure Meinungen gespannt.

Mfg
Jogibaer
 
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AmbPD

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Hallo,

wie willst Du eine vom Arzt verordnete Leistung abrechnen, wenn diese gar nicht in der Vergütungsvereinbarung drin steht?
 
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Lisy

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03.04.2008
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Hallo Jogibaer,
der Arzt schreibt dir eine Verordnung häuslicher Krankenpflege raus.
Du faxt diese vorsichtshalber der Krankenkasse (Einhaltung der 3 Werktage Frist) Ab diesem Moment muß die Kasse zahlen bis zum dem Tag, wo ihr Kenntniss von der Ablehnung erhaltet.
s.c. Infusionen sind nicht genehmigungspflichtig. Für diese Leistung stellt dir der Arzt ein Deligationsrezept aus. (Normales Rezeptformular wie für Medis)
Darauf muß stehen: 10 s.c. Infusionen anlegen durch Pflegefachkraft im Juli
oder z.B. einmal täglich 500 ml s.c. Infusion anlegen im Monat Juli durch Pflegefachkraft.
Das Rezept einfach mit der Rechnung und dem Leistungsnachweis zur Kasse schicken.
Gruß Lisy
 
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Jogibaer

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@ AmpPD

Du hast sicher damit Recht das man im Grunde genommen keine Leistungen abrechnen kann - diese Argumentation kam auch von der Krankenkasse - wenn eine Vergütungsvereinbarung fehlt bzw. die Leistungen nicht in den Richtlinie der HKA vorhanden ist.

Jedoch schließe ich mich der Meinung von Lisy an, die Kasse muss bis zur Ablehnung die Kosten übernehmen. So steht es in der Richtlinie drin - die Rechtsanwältin unseres Berufsverbandes sieht dies genauso.

Weder telefonisch noch schriftlich hat sich der G-BA zu der von mir o.g. Richtlinie dazu geäußert, was damit gemeint ist. "Wir geben keine Begründungen ab" war die kurze knappe telefonische Antwort. Ein Witz wie ich finde!

@Lisy
Danke für Deine Antwort! Nach mehrmaligen Telefonaten mit der Kasse durch Angehörige wie auch von uns, übernimmt die Kasse - in einer Einzelfallentscheidung - die Kosten für die von uns erbrachten Leistungen.

Zumal die Kostenzusge von Krankenkasse zu Krankenkasse unterschiedlich sind. Wie hoch war die Vergütung bei Euch Lisy? (gerne auch als Private Nachricht)
 
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Lisy

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03.04.2008
SCHWÄBISCH GMÜND
Hallo Jogibaer,
wir erbringen viele Delegationsleistungen. Und wir fragen die Kasse nie ob sie genehmigt.
Wenn der HA seine Leistung, egal ob Port oder s.c. Infusion an uns delegiert, hat die Kasse zu zahlen.
Hier in BW hat unser Dachverband (bpa) 25,00 € als Vergütung für delegationsleistungen verhandelt.
Das ist ein offizieller Satz bei uns.
Gruß Lisy
Die den Kampf mit den ahnungslosen Sachbearbeiter der Kassen nur zu kennt
 
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