Atmung & Beatmung Frustrane Triggerversuche

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clemo

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Hi Kollegen,

ich habe schon mehrfach beobachtet dass es es bei druckunterstützter Spontanatmung (invasiv und nicht invasiv) zu frustranen Triggerversuchen des Patienten gekommen ist. Es wird dann nur jeder 2. oder 3. Triggerversuch des Patienten beantwortet. Vom klinischen her sahen alle Triggerversuche von der Intensität her gleich aus.Ich habe folgendes versucht: (natürlich jeweils auf Anordnung:wink: )
I:E kurz zu laaaange durch hohen Inspirationsflow
Trigger maximal sensibel (kein Autotrigger)
niedriger PEEP (+3)

Der letzte Patient war bei einem pCO2 von 115mmHg (COPD) noch kooperativ mit Schutzreflexen. Unter NIV / Psupp konnten wir den pCO2 auf 75 senken, oben genanntes Problem bestand aber auch hier (was den Patienten in diesem Fall weniger belastet hat als mich). SIMV- Versuch gescheitert, Pat. hat die kontrollierten Atemhübe abgeblockt.

Hardware: NPB (Bennett) 840

Hat jemand ne Idee was ich noch probieren könnte?

Gruß aus dem feuchtwarmen Hessen

Clemo
 
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Wie wäre es mit etwas Sedierung?? Manchmal wundert man sich wie "compliance-haft" die Patienten auf einmal werden. Ist bei der NIV zwar mit Vorsicht zu gestalten aber Paracefan ist ein schönes Mittel! Oder etwas Morphin bewirkt auch viel Gutes.

Hast du es mal mit einem Flowtrigger ( ist das bei dem Gerät möglich???) versucht? Außerdem würde ich den PEEP nicht reduzieren. Mindestens 5 mbar sind da schon sinnvoll. I:E Veränderungen???? Macht nicht wirklich Sinn bei Spontanatmung, oder?

Gerade bei COPD Patienten die richtige Einstellung zu finden ist nicht ganz einfach und von Patient zu Patient sehr unterschiedlich.

Gruß
Heike
 
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Dirk Jahnke

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Moin clemo

Bei reinem PSV kann es gerade bei COPD mit akuter Obstruktion aufgrund des exspiratorischen Restflows zur nicht Beantwortung eines Spontanatemzuges kommen. Der Patient muss zunächst den Restflow aufheben, dann kommt es zur Flowumkehr mit entsprechenden ansprechen des Flowtriggers (oder halt Drucktrigger).Ein entsprechender PEEP / CPAP und schärfer machen des Triggers kann dieses Problem beheben. Durch den höheren externen Peep ist der Weg bis zur Flowumkehr evtl. kürzer!

Bei einem sehr hektischen Patienten mit entsprechend hoher Atemfrequenz kann es auch zu einem Restflow kommen, der auch erst einmal umgekehrt werden muss. Hier würde sich primär die Schraube Unterstützungsdruck und Rampensteilheit anbieten.

Sehen kann man das anhand der Flowkurve.

Bei Maskenleckage funktioniert bei einem Intensivrespirator aufgrund des Triggerbereichs das triggern meist eher schlecht. Flowtrigger führt zur Fehltriggerung. Könnte man den Flowtrigger z.B. bis 40l/min steigern hätte man die Möglichkeit eine Leckage auszugleichen! Erlebe eigentlich meist dieses Problem,

Muss aber gestehen, dass ich abhängig vom Respirator für NIV nur CPPV/PCV oder BIPAP assist einsetze. (Alles nicht mit dem Bennett!)

Die Sache mit dem I.E verstehe ich auch nicht. Unter PSV und COPD ist ein schneller inspiratorischer Flow ja zu empfehlen. Das mit der verlängerten Exspiration macht der Patient ja ganz alleine. Um so länger die Exspiration um so geringer der Restflow :blushing:

SIMV bei einer NIV kann ich gar nicht vorstellen. Bringt ja irgendwie alles durcheinander.

BIPAp assist habe ich unter ATMUNG/BEATMUNG Dirk Jahnke - BIPAP assist beschrieben. Weiß jetzt aber nicht ob das BiLevel des Bennett eine Triggerung des Druckwechsels zulässt ?
 
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clemo

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05.10.2006
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Hi Rettungsmaus,

Flowtrigger ist Standard, habe versuchsweise auch mal auf Druckttrigger umgeschaltet, kein Erfolg. Pat. war schon vom NEF "ansediert", hatte aber wie beschrieben trotz des pCO2 noch ausreichend Schutzreflexe:wink:. Wir hatten eher mit dem Gedanke gespielt zu antagonisieren. Letztlich war der Patient nach kurzer "Gewöhnungsphase" mit der NIV zufrieden. I:E habe ich indirekt durch höheren Inspirationsflow verändert um dem Pat. mehr Zeit für die Expiration zu geben. Die PEEP-Reduktion war zugegeben nur ein Versuch um irgendwie das Gerät davon zu überzeugen die Triggerbemühungen zu erkennen. Habe ich dann mangels Erfolg wieder rückgängig gemacht.
Mich interessiert, ob auch bei anderen Ventilatoren das Problem auftritt oder ob andere Einstellungen mehr Erfolg bringen könnten.

Gruß
Clemo
 
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05.10.2006
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@ Dirk:

Die Sache mit dem I.E verstehe ich auch nicht. Unter PSV und COPD ist ein schneller inspiratorischer Flow ja zu empfehlen. Das mit der verlängerten Exspiration macht der Patient ja ganz alleine.
So hatte ich das auch gemeint

Ein entsprechender PEEP / CPAP und schärfer machen des Triggers kann dieses Problem beheben. Durch den höheren externen Peep ist der Weg bis zur Flowumkehr evtl. kürzer!
Den PEEP zu erhöhen - ist das bei einer akuten Obstruktion sinnvoll?

Die Maske war nahezu dicht, tidal insp. und tidal exp. waren fast gleich.

SIMV bei einer NIV kann ich gar nicht vorstellen. Bringt ja irgendwie alles durcheinander.
War auch eher ein hilfloser Versuch.

Die Atemfrequenz lag teilweise unter 10/min, alle Triggerversuche bei etwa 15-20/min. Durch entsprechend hohen Psupp. war das Minutenvolumen aber akzeptabel, pCO2 konnten wir dadurch auch reduzieren.

Nunja, der Zustand des Patienten hatte sich letztendlich subjektiv und objektiv gebessert. Habe mich nur in Nachhinein gefragt wie ich den Patienten vor einer Intubation bewahren kann wenn sich der Zustand in gleicher Situation nicht bessert. Daher habe ich hier bei den frustranen Triggerbemühungen angesetzt.

Danke
Clemo
 
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Dirk Jahnke

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Moin clemo

Hatte das ganze ein wenig aus den Augen verloren :innocent:

Den PEEP zu erhöhen - ist das bei einer akuten Obstruktion sinnvoll?
Grundsätzlich jein :eek:riginal:
Die Atemmechanik kann aufgrund der Obstruktion profitieren! Die Atemwege werden stabilisiert. Der Patient wird auf einer höheren Ebene bei der Spontanatmung abgeholt. Die Atemwege werden wie beim CPAP bei obstruktiven Schlafapnoe offen gehalten. Die Atemarbeit des Respirators kann leichter die oberen Atemwege überwinden. Problem kann der aufgesetzte Inspirationsdruck werden. In vielen Fällen braucht man mit entsprechenden PEEP (nehme meist 3-8) weniger Inspirationsdruck.

Woran habt ihr das Triggern festgemacht ? Atembewegung, Flowkurve ?
Gerade beim sedierten Patienten in der Obstruktion unter Sedierung kann eine sichtbare Schaukelatmung ohne Gasverschiebung entstehen. Hier gibt es nichts für den Respirator zu messen was zur Triggerung führen kann.

Gerade bei hohem Psupp. kann auch eine Triggerbemühung im abbrechen der Inspiration untergehen. Das Problem liegt dann nicht im antriggern der Inspiration sondern eher im abrechen der Inspiration.

Manchmal muss man sich auch hinter den Patienten stellen und zunächst die Atemwege per Hand freimachen. Gerade bei CO2 Narkose zu Beginn der NIV. Problem ist dann tatsächlich der obere Atemweg.
 
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05.10.2006
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Hi Dirk,

das mit dem PEEP ist einleuchtend.
Der Patient war nur kurzzeitig ansediert ("Überhang" vom Notarzt, CO2 von 117mmHg hatte wohl nicht ausgereicht) und zu jeder Zeit zu adäquaten Reaktionen zu bewegen.

Die oberen Atemwege waren frei.

Die Triggerbemühungen habe ich initial an den Atembewegungen festgemacht. Klar, dann habe ich mir auch die Flowkurve angeschaut. Der "Triggerauschlag" sah bei frustran/effektiv jeweils gleich aus.

Die Expirationszeit war lange und der PEEP schon ein ganzes Stück vor dem nächsten Triggerversuch erreicht.

Aber: Anamnestisch hat sich ergeben dass der Patient ein ausgeprägtes Lungenemphysem hat, mit Teilresektion. Das erschwert denn wohl auch das Triggern:blushing:

Der Patient wurde übrigens mittlerweile (unter NIV) in eine Lungenfachklinik verlegt. Vernünftige Entscheidung finde ich!

:danke: für die kompetente Hilfe, hat mich sehr zum Nachdenken und nachlesen angeregt! Viel gelernt! Super...

Bis zum nächsten mal

clemo
 
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Dirk Jahnke

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Moin clemo

Nur noch :laughing::

Die Expirationszeit war lange und der PEEP schon ein ganzes Stück vor dem nächsten Triggerversuch erreicht.
Kann sein das du auch folgendes meinst , nur um sicher zu gehen.
Der an der Maschine gemessene Peep/druck spiegelt nur das Beatmungssystem.
Der Druck innerhalb der Atemwege kann deutlich höher liegen. Hier hilft nur ein betrachten des Restflows bzw. wenn möglich messen des Intrinsic PEEP´s.
Innerhalb des Beatmungssystems wird ja sehr rasch der eingestellte externe PEEP erreicht, gehalten. Gerade dieser Restflow führt ja zum erschöpfen der Atempumpe da ca 40-50 % der Atemarbeit nur zum einleiten der Inspiration benötigt werden :sick:
 
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05.10.2006
Hessen
Hi Dirk,

schon klar! Der gemessene Druck spiegelt nicht den Atemwegsdruck wieder. Das bin ich ständig bei uns am predigen wenn z.B. ängstlich die Spitzendrücke beäugt werden:laughing:
Den Intrinsic-Peep können wir auch messen, mit dem Thema werde ich mich als nächstes befassen:rotwerd: , versprochen! Danke noch mal

clemo
 
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