Ein vermeidbarer Todesfall in der Seniorenresidenz.

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pflegeprofi

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Diese etwas komplizierte Geschichte versuche ich so knapp als möglich darzustellen.

Also, los gehts!

Zuverlegung einer Bewohnerin aus einem Krankenhaus vor ein paar Tagen.

Diagnosen (auszugsweise):
COPD nach Gold IV
Ventilatorische Insuffizienz. Intubiert bis vor ca. 3 Wochen, danach Nicht-invasive Beatmung via Maske 24h/Tag bis vor ca. 1 Woche.
Bei Aufnahme im Pflegeheim bestand weiter eine nächtliche ventilatorische Insuffizienz, mit Notwendigkeit einer Nicht-invasiven Beatmung via Maske.

Beatmungsparameter (aus dem Kopf):
Beatmungsform: IPPV
AZV: 700ml
AMV: 8,4 L
Frequenz 12
PEEP +2
I:IE = 1:2
Zusätzliche O2-Gabe 1L/Min (sic!) via O2-Flüssigtank
Trigger usw. sind mir momentan nicht mehr gegenwärtig.


Kap. BGA kurz vor Verlegung in das Pflegeheim unter Beatmung mit zusätzlich 1L O2/Min (auch aus dem Kopf)
pCO2: 48mmHg; pO2: 54 mmHG

Als ich diese Dame im Nachtdienst (ein Wohnbereich mit 60 Bewohnern, hoher Anteil an Pflegestufen II und III) übernahm, befand sie sich bereits drei Tage dort und wurde in der Nacht von einer Pflegehelferin versorgt. Fachaufsicht hatte ein Altenpfleger, (von einem Wohnbereich ein Stockwerk tiefer mit ebenfalls 60 Bewohnern) der wiederum von einem anderen Pflegehelfer in das Beatmungsgerät eingewiesen wurde.

Ich selbst wurde auch von einem Pflegehelfer in das Beatmungsgerät eingewiesen, kannte dieses aber von einem früheren Arbeitsplatz. Auf die Frage, ob das Gerät mit der allgemeinen Notrufanlage gekoppelt ist, erntete ich nur verständnisloses Kopfschütteln. Meine nächste Frage: „Wie habt ihr in den letzten Tagen den Alarm gehört?“ Antwort: „Gar nicht.“


1. Kontakt mit Bewohnerin um 21:00, bei Übergabe. Wache, ansprechbare Bewohnerin, Beatmung problemlos.

2. Kontakt mit Bewohnerin um 22:10, wegen „ungutem“ Gefühl meinerseits. Jedoch wache, orientierte und lächelnde Bewohnerin angetroffen. Keinerlei Probleme bezüglich Beatmung.

3. Kontakt mit Bewohnerin um 22:45: Bei Annäherung an das Zimmer – Türe war angelehnt - im Abstand von etwa 20 Metern den Alarmton des Beatmungsgerätes sehr leise bemerkt.

Grund: Der Beatmungsschlauch war vom Gerät diskonnektiert, Beatmungsgerät lag auf dem Boden.

Bewohnerin: Atemstillstand, Herzstillstand. Offenbar hatte sich die Bewohnerin selbst auf die Seite gedreht und so das Gerät vom Tisch gezogen.

Unverzügliche Beginn mit Reanimation. Notarzt war nach ca. 5 Minuten anwesend, Reanimation wurde erfolglos nach ca. 45 Minuten abgebrochen.

Meine Meinung: Eine Kopplung des Beatmungsgeräts mit der Notrufanlage hätte diesen Zwischenfall mit ABSOLUTER Sicherheit vermieden. Bei der Einweisung durch den Hersteller wurde dies wohl angesprochen, aber wieder verworfen, weil zu aufwändig und zu teuer.

Nebenbei bemerkt: Ich arbeite in diesem Pflegeheim nebenberuflich in Teilzeit als Dauernachtwache. Ich bin gelernter Krankenpfleger mit Weiterbildung zum Fachkrankenpfleger Anästhesie/Intensiv und Leitung einer Pflegeeinheit.

Wenn ich am Aufnahmetag dieser Bewohnerin Dienst gehabt hätte, dann hätte ich alle Hebel in Bewegung gesetzt um diese Situation zu entschärfen. Z.b. Sitzwache engagieren, Rückverlegung ins Krankenhaus, usw... Ich glaube ihr wisst, was ich meine. So, aber nachdem schon drei Tage ohne Komplikation ins Land zogen, habe ich darauf verzichtet und mir vorgenommen, die Probleme am nächsten Tag anzusprechen. Das war ein tödlicher Fehler.

Da ich diese Angelegenheit nicht auf sich beruhen lassen möchte, brauche ich eure Hilfe:

1. Eine (gerne auch mehrere) belastbare, zitierfähige Quelle zur Überwachung von beatmungspflichtigen Bewohnern in der stationären Altenpflege.

2. Eine Quelle (oder mehr), welche die Kopplung des Alarms mit der allgemeinen Notrufanlage vorschreibt. Besonders diese Quelle MUSS hieb- und Stichfest sein.

Diese zwei Quellen würden mir schon sehr weiterhelfen. Ich würde mich aber auch auf viele weitere Hinweise freuen.

Bitte keine Antworten posten, die die Situation bei euch so beschreiben. („Also bei uns ist das so...“). Ich brauche verbindliche und rechtlich saubere Fakten.

Achja: Der Träger der „Seniorenresidenz“ ist privat, bundesweit tätig und an der Börse notiert. Die „Seniorenresidenz“ selbst, befindet sich im Bundesland Bayern.

Schon mal vielen Dank. Ich denke ihr könnt euch vorstellen, dass es mir momentan etwas besch[zensiert:)] geht...


profipfleger
 
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der Pfleescher

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AW: Ein vermeidbarer Todesfall in der Seniorenresidenz.

Ich selber komme aus der Intensiv Pflege und mein Haus ist auf Beatmungspflichtiger Patienten spezialisiert und so wie du das ganze schilderst dürftet ihr eig gar keinen Hb bekommen der an einen Respirator angeslossen ist und wo noch nicht mal personal ausgebildedt ist mit so einm gerät zu arbeiten!
es ist grob fahrlässig so einen bew zu euch kommen zu lassen da ein 24h komplett betreuung voraussetzung ist um so einen Patienten optimal zu pflegen und im Notfall da zu sein!
Das einzigste was ich an deiner stelle machen würde mich erstmal bei dem MDK kundig machen und notfals dort das ganze anonym anzuzeigen ...

grüße und viel glück
 
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AW: Ein vermeidbarer Todesfall in der Seniorenresidenz.

So bewarheitet sich mal wieder der Spruch, es muß erst was passieren, bevor sich was ändert. Also wenn es dich beruhigt du bist nicht Schuld. Aber ich weiß die Vorwürfe machen einen fertig. Ging mir auch schon so anderes Krankheitsbild, aber Bewohner auch gestorben fühlte mich schuldig obwohl unschuldig. Und wie gehts dir heute so?
 
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pflegeprofi

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AW: Ein vermeidbarer Todesfall in der Seniorenresidenz.

So bewarheitet sich mal wieder der Spruch, es muß erst was passieren, bevor sich was ändert. Also wenn es dich beruhigt du bist nicht Schuld. Aber ich weiß die Vorwürfe machen einen fertig. Ging mir auch schon so anderes Krankheitsbild, aber Bewohner auch gestorben fühlte mich schuldig obwohl unschuldig. Und wie gehts dir heute so?
Ich hab die Sache einem Fachanwalt übergeben. Die Ermittlungen laufen, die Arroganz meiner Vorgesetzten hat deutlich abgenommen, die Unfähigkeit nicht.

Lg pflegeprofi
 
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nofretete

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AW: Ein vermeidbarer Todesfall in der Seniorenresidenz.

Hast richtig gemacht. Ich war leider zu feige damals. Ich mein um den Arbeitgeber anzuzeigen. LG Nofretete
 
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AW: Ein vermeidbarer Todesfall in der Seniorenresidenz.

da fährt es mir eiskalt den rücken runter ich weiss von einigen heimen das die zivis sogar tätigkeiten in der intensivpflege übernehmen du kannst stolz drauf sein das du nicht weg geschaut hast das zeigt stärke und das deine seele noch gesund ist und du nicht nur motorisch zur arbeit gehst sondern auch seelisch leider kein altag mehr abgestumpftheit lässt grüssen
 
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AW: Ein vermeidbarer Todesfall in der Seniorenresidenz.

so wie du das ganze schilderst dürftet ihr eig gar keinen Hb bekommen der an einen Respirator angeslossen ist und wo noch nicht mal personal ausgebildedt ist mit so einm gerät zu arbeiten!
es ist grob fahrlässig so einen bew zu euch kommen zu lassen da ein 24h komplett betreuung voraussetzung ist
So wie PflegeProfi schon schreibt, würden mich auch auch die Quellen (oder Gesetze) interessieren, in denen eine solche Regelung klar festgehalten wird.
Gerade in der jetzigen Zeit, in der ein wahrlicher "Konkurrenzkampf" :blushing: um jedmöglichen Heimbewohner/Kunden entstanden ist, beschleicht mich doch immer wieder das ungute Gefühl, dass viele Bewohner einfach in den verkehrten - bzw. in den nicht dafür ausgestatteten - Einrichtungen versorgt werden.
 
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AW: Ein vermeidbarer Todesfall in der Seniorenresidenz.

Ja das sehe ich ganz genauso. Bei uns herrscht zur Zeit extremer Fachkräftemangel, aber immer wieder werden schwerstpflegebedürftige Bewohner aufgenommen, die eigentlich auf Grund ihrer Diagnosen nur von Fachkräften versorgt werden dürften. Ist aber nicht nur in Heimen so,auch ambulant ist sowas an der Tagesordnung. Manchmal frag ich mich wirklich, wie lange das noch gutgehen soll.
 
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einenleipzig

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AW: Ein vermeidbarer Todesfall in der Seniorenresidenz.

da muss ich nofretete recht geben durch das forumhabe ich erst mal gemerkt was bei uns in der firma schief läuft werde die zähne zusammenbeisen bis ich was neues finde
ich arbeite auch ambulant und auch da ist nicht alles schick wir haben ambulant auch ein intensivpflege team und neulich wurde die kundin vergessen wieder angeschlossen zu werden nach demabsaugen weil der pflegefachkraft ihr handy klingelte es isst zum glück alles gut gegangen zum glück für die kundin aber der fachkraft iss och nix passiert sie betreut die kundin weiterhin egal hin oder her fehler passieren klar aber das ist scheisse lass das handy doch klingeln
es muss langsam was passieren und ich ziehe den hut vor den menschen die den mut haben andere für ihre fehler zur verantwortung zu ziehen
 
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