Dokumentation der Insulingabe

Hallo,

bei uns im Haus war heute die Heimaufsicht. Sie hat uns empfohlen, dass wir bei Insulingabe nach Schema trotzdem nochmal dokumentieren müssen, wie viele Einheiten gespritzt wurden.

Bisher machen wir es so:
Wir haben vom Arzt ein Insulinschema angesetzt. Wir messen den BZ und verabreichen das Insulin nach Schema. Dokumentiert wird dann der BZ-Wert und dass nach Schema gespritzt wurde. Meiner Meinung nach reicht das aus und verhindert eine Doppeldokumentation.

Die Heimaufsicht wird es in ihre Empfehlung schreiben, es gibt wohl aber keinen rechtlichen Hintergrund.

Wie wird das bei euch gemacht? Weiß jemand über die rechtlichen Bestimmungen etwas? Google gibt mir leider keine Antwort...

Liebe Grüße, JR

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Hallo wir handhaben es so , dass wenn wir BZ Kontrolle durchführen und Insulin nach Schema verabreichen wir es in das Diabetikerblatt schreiben. (Wir sind noch nicht EDV gestützt ) und dann zb so: 8uhr dann kommt BZ wert und dann 16i.E A für actrapid oder P für Protaphane. In das gelbe Blatt also die Behandlungspflege schreiben wir nichts ein

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Machen wir bei uns in der Einrichtung auch schon länger.
Manchmal ändert sich das Schema ja und dies dient zur schnelleren Übersicht.

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Wir dokumentieren das auch im DAN-Formular Diabetes.

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Aber ist es rechtlich ein MUSS??
Für mich ist es eine Doppeldokumentation!

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Wie passt das denn mit der zu erwartenden Erleichterung in der Pflege zusammen. Danach müßten doch nur die Abweichungen dokumentiert werden und der Normalfall, wie JR1986 schreibt, nicht extra dokumentiert werden....

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Rechtlich ... weiß ich auch nicht.
Wenn das einrichtungsinterne QM festlegt, dass es so gemacht wird, ist das für mich eine Dienstanweisung, die ich einhalten muss.

Ja, Doppeldokumentation - leidiges Thema. Da fallen mir noch mehr Beispiele ein.

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Ein echtes Kopfschußthema !

Die Krankenkasse (hier Knappschaft) verlangt von uns monatlich BZ-Werte und IEs.

Der MDK rüffelt uns für doppelte Dokumentation.

Wir lachen und wir schreiben.

Schlichtweg zum Heulen.

Und zu allem Überfluß erwarten die Herrschaften auch noch, dass man sie ernst nimmt:bae:

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Hey
riginal:Bei uns wird alles dokumentiert. Nicht geschrieben nicht gemacht, so ist das wohl.

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Irgendwie habe ich ein Brett vor dem Kopf?
Da wird BZ und Insulininjektion nach Schema dokumentiert. Heimaufsicht empfiehlt BZ und IE zu dokumentieren.
Was ist daran doppelt?

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Ich muss zum BZ und den verabreicht IE auch noch ein Injektions-Nachweis abzeichnen!

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Richtig - und das BMG behauptet, die entbürokratisierte Doku (also nur dokumentieren, was von der Norm abweicht) sei rechtlich abgesichert - und Doppelprüfungen von MDK und Heimaufsicht seien zu vermeiden. So solle die Heimaufsicht die Strukturqualität prüfen, der MDK die Prozess-/ Ergebnisqualität ... heißt für mich: Insulin-Doku geht Heimaufsicht nix an ... das darf man denen natürlich so nicht sagen, sondern muss es wertschätzend und sachlich-korrekt verpacken! Sonst hört das Gegenüber nicht zu und verschanzt sich eher in seiner Machtrolle ... und das bringt beiden Seiten null-Komma-null!

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Ich dokumentiere, wenn zusätzlich, z.B. bei Überschreitung eines festgesetzten BZ-Wertes Insulin gespritzt wird, IMMER!!!!riginal:

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Auch bei der entbürokratisierten Doku ist die Durchführung von Behandlungspflegeleistungen zu dokumentieren!
Also egal, ob Dauer oder BedarfsVO, da ist von der durchführenden PFK (bzw. PK bei bestimmten Leistungen) die Durchführung abzuzeichnen (Papier, oder elektronisch). Der Verzicht auf Abzeichnen der Durchführung von Plan- Pflege- Leistungen betrifft nur die Stationäre Pflege, ambulant muss dies weiterhin auf abrechnungsrechtlichen Gründen abgezeichnet werden.

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Der TE ging es, wenn ich es richtig verstanden habe, nur darum, die vom Arzt angesetzte Insulingabe nach Schema nicht noch einmal zu dokumentieren.
Also: BZ 148 mg/dl statt BZ 148 mg/dl, 4 IE Actraphane (oder was auch immer der Arzt als regelmäßige Gabe angesetzt hat) , oder habe ich das jetzt falsch verstanden?
Das hat nun grundsätzlich nichts mit der Dokumentaion der Abrechnung zu tun.

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Nein, das sind 2 verschiedene Sachen.
Die BZ Messung muss dokumentiert werden, ebenso wie die Insulingabe (da Behandlungspflege). Für beides reicht jeweils ein einfaches Handzeichen, der BZ Wert ist zu dokumentieren. Du führst ja auch nicht jede Tablette auf, die Du verabreichst. Bei Injektion nach Schema sollte das ebenso sein, sicherer wäre es, die iE aufzuführen. (Haftungsrechtliche Dokumentation)
Was nicht separat zu dokumentieren ist, sind Leistungen der Grundpflege, wenn diese wie geplant erbracht werden, also z.B. Ganzkörperpflege im Bett. Wird diese abweichend vom Plan erbracht, also statt dessen eine "Teilpflege" so wäre dies zu dokumentieren. Was also entfällt ist der Abhakmarathon der Pflegekräfte im stationären Bereich, weil diese pauschal vergütet wird. Es ist davon auszugehen, dass immer die Planleistungen erbracht werden, wenn Änderungen dokumentiert sind (Anscheinbeweis)
In der ambulanten Pflege muss dagegen weiter mit Handzeichen nachgewiesen werden, welche Teilleistung erbracht werden muss, da dort nach Leistung abgerechent wird. (Abrechnungsrelevante Dokumentation).

Hoffentlich wird es so deutlicher was ich meinte.

AW: Dokumentation der Insulingabe

Bei Schemata mit sich je nach BZ ändernden Insulingaben würde ich immer die IE mit dokumentieren - gar nicht mal weil das irgendjemand will, sondern weil es dann auch für jeden, der den Patienten noch nicht kennt schneller ersichtlich ist wie sich BZ-Werte und Insulingaben zueinander verhalten. Wenn ich das mal durchgucken will fände ich es ziemlich mühsam für jeden Wert erst ins Schema zu gucken wie viel jetzt verabreicht wurde. Abgezeichnet werden muss ja sowieso... dazu jetzt noch die IE zu schreiben finde ich nicht wirklich mühsam oder überflüssig.

AW: Dokumentation der Insulingabe

Schön wäre es, wenn das Schema - in einem "Fenster" - mit auf dem Dokubogen
wäre.
Sind ja i.d.R. Langzeitpatienten, wo sich nicht so häufig was ändert.
Die Pflegekraft hat sofort alles im Blick, und das Geschehen ist auch/sogar für die
Kasse nachvollziehbar.
Ist halt nur die Frage, ob da die gängigen Softwarepakete mitspielen.

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