Allgemeinchirurgie Commotio cerebri

Isis

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Hallo,
ich habe da mal eine Frage, vor allem an die '"Unfallchirurgen" unter uns:
Vor ca. 8 Jahren war es noch üblich, daß jeder Patient, der auf den Kopf gefallen war, mindestens 24 Stunden zur Beobachtung im Krankenhaus blieb, um eine Commotio cerebri, Contusio cerebri oder Schlimmeres auszuschliessen bzw. im Fall des Falles rechtzeitig handeln zu können. Dazu wurde der sogenannte "Schädelbogen" geführt, ein DIN A4 Formular, auf dem in mindestens halbstündigem Abstand verschiedene Parameter gemessen bzw. überprüft wurden (Bewußtsein, Pupillenreaktion, RR und Puls, Babinskireflex, Atmung, Erbrechen, Übelkeit, Kopfschmerzen). Dabei spielte weder das Alter der Patienten noch irgendwelche bekannten Vorerkrankungen eine Rolle, mit fitten Jugendlichen wurde dieses Procedere ebenso durchgeführt wie mit dementen alten Menschen. Außerdem wurde jeder angeschlagene Schädel einer Röntgenkontrolle unterzogen.
Ist dies heute noch üblich?
Ich erlebe es nämlich ständig, daß das für uns zuständige KH dies überhaupt nicht macht, und ich frage mich halt, woran das liegen könnte. Generelle Sparmaßnahmen oder die Tatsache, daß unsere Patienten/Bewohner halt schon alle etwas älter sind? Laut Arztbrief werden Platzwunden genäht, eventuell eine Röntgenaufnahme des Schädels gemacht - und das war's. Selbst bei geistig fitten Bewohnern, die über starke Kopfschmerzen oder gar Mißempfindungen in den Extremitäten oder Übelkeit klagen, erfolgt keine weitere engmaschige Beobachtung oder weitere Untersuchungen.
In einem Fall hatte das dramatische Konsequenzen: Eine an Alzheimer leidende Bewohnerin stürzte und erlitt dabei eine Kopfplatzwunde. Im KH wurde die Wunde genäht, danach wurde die Bewohnerin wieder ins Heim geschickt. Knapp 24 Stunden später erfolgte eine Notfalleinweisung ins KH - Diagnose: Hirnblutung. Laut KH war es natürlich reiner Zufall, daß einen Tag vorher der Sturz war und die aktuelle Erkrankung hatte rein gar nichts damit zu tun. Möglich ist das ja - aber geglaubt hat das keiner.
Also, wie wird sowas bei Euch gehandhabt???
 
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UlrichFürst

Also bei uns hat jeder einen Schädelbogen, der Bewußtlos war oder zumindest fraglich Bewußtlos, oder eine Amnesie hat. Eine Kopfplatzwunde an sich reicht nicht. Ein Röntgen wird afair auch gemacht. CCT nur bei Auffälligkeiten.
Allerdings sind viele der Commotio-Überwachungen wohl eher Ausnüchterungen. Nur haben die halt bei 2 - 3 Promille auch eine Amnesie...

Ulrich
 
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Nun gut, wer 2-3 Promille intus hat braucht sich über eine Amnesie nicht wirklich wundern. Solche Patienten hatten wir früher auch dann und wann, und die meisten machten sich aus dem Staub, bevor sie überhaupt auf Station ankamen. Aber das war dann deren Problem...Ein CT-Gerät hatten wir nicht (kleines "Buschkrankenhaus" mit 230 Betten), wenn jemand aber in Verdacht stand, doch eine größere Verletzung zu haben, wurde in die nächste Uni-Klinik gebracht (das waren dann, je nach freien Kapazitäten, Köln oder Bonn). Bestätigte sich der Verdacht per CCT, blieben die Patienten einige Tage dort, war alles doch nicht so schlimm, kamen sie zu uns zurück.
Es ist halt schon ein paar Jahre her, daß ich im KH gearbeitet habe, und daher meine Frage, denn es kann ja gut sein, daß sich Vorgänge grundlegend geändert haben, oder ob sich mein Verdacht, daß Heimbewohner oft (nicht immer) einfach weniger medizinische Aufmerksamkeit erhalten.
Sicher könnten wir im Heim ebenfalls einen Schädelbogen führen, allerdings müssten die meisten Pflegekräfte erstmal lernen, was ein Babinskireflex ist (den man in der Altenpflege sonst ja nicht so "braucht"), und allzu viele Freunde würde ich mir mit diesem Vorschlag auch nicht machen, aber darum geht es mir ja auch nicht...:rolleyes:
 
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Elisabeth Dinse

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Wir wollen mal die Kirche im Dorf lassen, würde ich sagen. Eine einfache Überwachung von Bewußtsein, Orientierung und Pupille gepaart mit HF/ RR Kontrolle gemäß der guten alten GCS (Glasgow- Coma- Skala) tuts wohl auch.

Der Babinskyrefelx taucht wohl nicht als Primärsignal auf.

Bei den Hirnblutungen möchte ich auch nochmal auf die Subduralblutung hinweisen. Eine sehr unangenehme Art der Hirnblutung. Ich kann mich an einen Pat. erinnern, der beschwerdefrei nach 48 Stunden das Haus verließ um nach 7 Tagen soporös wieder zu erscheinen. Die Blutung war primär nicht feststellbar, da Sickerblutung.

Wir möchtens oft klar und eindeutig- Medizin und besonders Neurologie ist da leider oft ganz anders.

Elisabeth

PS Tipp: ein gutes Buch um neurologische Überwachung zu lernen, ist die Checkliste Neurologie. Ist zwar ein bischen teuer und enthält logischerweise mehr medizinischen Kram. Aber ich habe bisher in keinem Buch eine bessere Aufbereitung der verschiedenen Symptome gesehen: kurz, knapp und übersichtlich.
 
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UlrichFürst

Wir wollen mal die Kirche im Dorf lassen, würde ich sagen. Eine einfache Überwachung von Bewußtsein, Orientierung und Pupille gepaart mit HF/ RR Kontrolle gemäß der guten alten GCS (Glasgow- Coma- Skala) tuts wohl auch.
Full ack. Mehr machen wir hier auch nicht. Und weil's auf unserem Bogen mit drauf ist und so einfach geht, mache ich auch noch einen Eintrag bei "Krampfanfall" (Kostet schließlich nur eine weitere Sekunde :eek:riginal:), Babinsky und Cornealreflex machen wir auch keinen.

Ulrich
 
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Elisabeth Dinse

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Na gut, wenn er auch noch krampft... aber das dürfte bei Pat. mit Commotio cerebri (leichte Gehirnerschütterung) wohl eher selten der Fall sein, vorausgesetzt er ist nicht Epileptiker. :wink:



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UlrichFürst

Na gut, wenn er auch noch krampft... aber das dürfte bei Pat. mit Commotio cerebri (leichte Gehirnerschütterung) wohl eher selten der Fall sein, vorausgesetzt er ist nicht Epileptiker. :wink:
Da hab ich mich wohl unklar ausgedrückt...
Ich meinte das ich da ein negativ (bei uns eine "1") eintragen kann, weil das eben praktisch nicht vorkommt.

Ulrich
 
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Patienten, die einen angeschlagenen Schädel und Krämpfe hatten, kamen gleich auf Intensiv bzw. in die Uni-Klinik, und ein Krampfanfall ist ja wohl ganz eindeutig ein Grund zur stationären Aufnahme (jedenfalls wenn neu/unbekannt).
Den Cornealreflex haben wir auch nicht überprüft, das wurde allenfalls auf der Intensivstation gemacht.
Nochmal: Ich frage halt, weil ich mir nicht sicher bin, wie das Procedere heute gehandhabt wird, und da ich zur Zeit aus verschiedenen Gründen den Verdacht habe, daß KH's einen noch größeren Unterschied machen zwischen jungen und alten Bewohnern, war ich mir bezüglich dieser Sache nicht sicher. Ich will niemandem einen Vorwurf machen, und viele Einsparmöglichkeiten machen ja auch wirklich Sinn. Wir haben früher jedenfalls manche Patienten echt "gehortet" für nix und wieder nix.....
 
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Elisabeth Dinse

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Hi Ullrich

ich sah den komplkationslosen typischen Commotio- Pat. vor mir: Prellung des Schädels- ggf. kurze Bewußtlosigkeit,ev. Amnesie, Übelkeit, Kopfschmerzen. Zu diesem Krankheitsbild gehört meines Wissens der Krampfanfall nicht. Der wird der Contusio zugeordnet.
*grübel* wird das SHT nicht nach Graden eingeteilt?

Elisabeth
 
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Nili

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Die Schädel-Hirn-Traumen werden in Schweregrade eingeteilt. Die Einteilung in Commotio, Contusio und Compressio cerebri sind heute nicht mehr üblich. Standardisiert werden die Patienten mit der Glasgow-Koma-Scala bewertet, je nach Punktzahl hat der Pat. ein leichtes SHT (13-15 Punkte), ein mittelschweres SHT (9-12 Punkte) oder ein schweres SHT (3-8 Punkte).
Eine "Commotio-Überwachung" sollte jedem Patienten zuteil werden, der in irgendeinerweise ein Traume des Schädels (durch Sturz, Schlag oder sonstige Gewalteinwirkung) erlitten hat und bewußtlos war, bzw. der eine Amnesie für das Trauma hat, egal ob der Patienten 9 Jahre oder 90 Jahre alt ist. Dabei sollte die Glasgow-Koma-Scala verwendet werden und mindestens zweistündlich der Patient eingestuft werden. Dazu kommt die Pupillenreaktion und -Form. Sie sollte ebenfalls zweistündlich kontrolliert werden.
Alle Patienten sollten mindesten 24 Stunden so stationär, dh. im KH überwacht werden.
 
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UlrichFürst

ich sah den komplkationslosen typischen Commotio- Pat. vor mir
Ja, ich auch. Und deshalb kostet es mich trotzdem keine Zeit neben den 10-16 Ziffern die ich für RR/Puls, Pupillenkontrolle usw. benötige auch noch eine weitere Ziffer hinzuschreiben um damit zu dokumentieren, dass der Pat. keinen Krampfanfall hat.

Ulrich
der nicht versteht, warum er nicht verstanden wird...
 
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UlrichFürst

Patienten, die einen angeschlagenen Schädel und Krämpfe hatten, kamen gleich auf Intensiv bzw. in die Uni-Klinik, und ein Krampfanfall ist ja wohl ganz eindeutig ein Grund zur stationären Aufnahme (jedenfalls wenn neu/unbekannt).
und zwar bei uns dann eher auf Intensiv/Wachstation
Nochmal: Ich frage halt, weil ich mir nicht sicher bin, wie das Procedere heute gehandhabt wird, und da ich zur Zeit aus verschiedenen Gründen den Verdacht habe, daß KH's einen noch größeren Unterschied machen zwischen jungen und alten Bewohnern, war ich mir bezüglich dieser Sache nicht sicher.
Nein, Alter spielt bei uns keine Rolle. Und wenn, dann werden m.E. sogar eher die jüngeren Pat. früher entlassen. Erstens weil die darauf drängen und zweitens, weil die Ärzte wohl eher davon ausgehen, dass sich ein junger, in Familie lebender Pat. eher meldet. (Alleinlebende werden normalerweise nicht früher entlassen.)
Ich will niemandem einen Vorwurf machen
So hab' ich Dich auch nicht verstanden!

Ulrich
 
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Sven66

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Hallo,
in "meinem" Krankenhaus: Klinikum der Maximalversorgung bleiben Comotiopatienten 48 Stunden stationär.Sie bleiben nüchtern bis der Neurologie die Patienten gesehen hat. (In der Regel 24 Stunden) Standartmässig wir immer ein CT des Schädles gefahren.
Vitalzeichen wie Puls und Blutdruck sowie die Pupillenreaktion werden in den ersten 24 Stunden mindestens in 2 stündlichem Rhythmus gemessen, danach noch 1- 2 mal pro Schicht.
 
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also ich habe die Erfahrung gemacht das Comotio Patienten vergleichsweise mieß behandelt werden... Ich arbeite zum einen in einer interdisziplinären Notaufnahme und zum anderen in einer chir. Ambulanz- weder in der einen noch in der anderen werden die GCS regelmäßig konotrolliert oder der Pat. standardmäßig zum CCT gefahren. Allerdings ist die Versorgung in der Notaufnahme dennoch besser als in der Ambulanz, da zur Überwachung Monitore zur Verfügung stehen. Sollte jedoch ein Pat. über die chir. Ambulanz aufgenommen werden wird hier im seltensten Fall der Pupillenreflex oder gar andere Reflexe getestet- nicht mal die Messung von RR /HF sind hier Standard... Im Falle einer stationären Aufnahme kommt der Pat./ die Pat. auf Station und hat Glück die diensthabenden Kollegen/ Kolleginen 2x pro Schicht zu sehen.... übrigens, das ganze ist unabhnängig vom Alter...
 
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UlrichFürst

Bei uns hat sich gerade 'was geändert:
Die ersten 6 Stunden stündlich RR, Puls, Pupillen, Reakion/Orientiertheit/Wachheitsgrad, bei Bedarf noch Ausfallserscheinung etc.
Danach bis zum Ablauf von 48 Stunden nach Aufnahme alle 2 Stunden.

Ulrich
 
HL2917

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Hallo,
passt nicht genau hierher, hat mich aber stark beindruckt und deswegen möchte ich berichten, weil die Erfahrungen vielleicht auch andere Pflegende sensibilisieren können. Diesmal als Angehörige.

Eine mir sehr nah stehende Person hatte sich im Herbst 2004 stark den Kopf an einer Eisenkellertür gestossen.
Danach waren wir eine Woche gemeinsam im Urlaub und sind viel gewandert. Sie berichtete immer wieder von einem unangenehmen Gefühl und leichtem Schmerz aber war ansonsten meines Erachtens fit und unauffällig.
Mehr als 5 Monate später bekomme ich einen Anruf,
sie sei nachts gestürzt und habe nun eine Commotio und sei zur Überwachung in einem Bezirkskrankenhaus. Bei meinen Anrufen machte man mir klar, sie sei halt nachts gestürzt und dies seien die Folgen. Am Telefon erschien sie mir sehr verlangsamt.
Ich war leider weit entfernt und habe telefonisch Nachbarn, die aufmerksam waren und nach 2 Tagen geschlossenen Jalousien die Tür geöffnet haben, befragt. Diese berichteten von einem Treffen 3 Tage vorher wo sie über starke Kopfschmerzen klagte und einen Arzt aufsuchen wollte. Der war leider krank und seine Praxis geschlossen stellte sich später heraus.

Ich habe dann eine Freundin, Intensivpflegende, gebeten dort vorbei zu gehen und zu schauen wie die Lage ist, da ich mir auch nicht erklären konnte wie eine ansonsten voll fitte Frau plötzlich nachts so stürzen soll.
Sie hat dann an dem Tag und am darauffolgenden Vormittag die Ärzte mehrfach um ein CT gebeten, vorallem als sie eine Falltendenz in eine Richtung feststellte. dann hat sie Druck gemacht. Plötzlich CT - chronisch subdurales Hämatom beidseits (sickernd blutend wahrscheinlich seit 5 Monaten stellte sich später heraus) - Hubschrauber Uniklinik. Trepanation bds. 10 Tage später erneute OP nach CT weil immer noch eine alte verschwartete Blutung Wasseransammlungen hervorrief, weitere 10 Tage später 3. OP. Danach totale Aphasie, cerebrale Krampfanfälle, Überwachungsstation, Bettruhe, DK und und und etc.

Oops.

Nach 6 Wochen Uniklinik, 4 Wochen Reha und nun einem Jahr Absatnd ist sie viel fitter als vor der OP. Zurückgeblieben sind bei Müdigkeit und Unkonzentriertheit leichte Formulierungsschwierigkeiten und nun darf sie auch wieder Auto fahren.

Mein Fazit:
- Sie hätte sich ernster nehmen sollen
- Ich hätte sie ernster nehmen sollen
- Die Ärzte im Bezirkskrankenhaus hätten sie ernster nehmen sollen
- DANKE an die aufmerksamen Nachbarn
- zum Thema: eine Überwachung in den ersten 48 Stunden hätte ihr wohl nichts genutzt. Also mus man gerade auch später nach einem Sturz mal aufmerksam an so ein Sturzereignis zurückdenken - gerade als Pflegende in einem Pflegeheim.
- Dieses Jahr wird seit 10 Wochen wird auch diese Uniklinik bestreikt, gerade ein Jahr ist es her, dass ich dort insgesamt 4 Wochen ausgeharrt habe - ich bin froh, dass ich nicht auch noch das Erleben muss - ich kann für meine Reaktion nicht garantieren. So waren wir sehr zufrieden mit der Versorgung dort.

Schönen Abend
Pflegeexpertise
 
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QM Akutkrankenhaus
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Praxisanleitung

Das hängt ganz von der Neurologie des Pat. ab (Übelkeit, Erbrechen, retrograde Amnesie), trifft dies zu, muß mind. von einer Commotio v. (SHT Grad 1) ausgegangen werden. Dann: regelm. und engmaschige neurolog. Kontrollen im Rahmen einer stat. Überwachung, bei Vigilanzverschlechterung: CCT.
Rö- Schädel macht keinen Sinn!!! Nur im Falle der Verschlechterung der Neurologie: CCT (Strahlenhygiene)!!!
 
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Schaki

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Also bei uns im Haus wird dieser Bogen auch noch celebriert (kleines Wortspiel) Kurz: die Parameter wie RR, Puls, Pupillen, DMS der peripherie, Reaktion und Ansprache werden in den ersten 6 std halbstündlich, danach stündlich durchgeführt. Sehr zum Unverständniss der Patienten, muß aber sein. Schwierig wird es erst wenn es Raucher oder extreme frischluft-extremisten sind. Die auf Station zu halten und das für 24std ist dann meist die schwerere Aufgabe.
 
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