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Amonima

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15.12.2006
15898
Einige von Euch kennen das bestimmt schon, hab aber kein Thread zu gefunden deswegen mach ich jetzt mal einen auf.

CIRS steht für Critical Incident Reporting-System, es ist soll anhand des berichtens über Fehler während der medizinischen Versorgung aufgrund des publik machens präventiv wirken.
Solche Projekte haben ihren Ursprung bei Fluggesellschaften hier wird seit Jahren offen über Fehler gesprochen während die Medizin oft noch versucht sie zu "vertuschen". Inzwischen gab es ein Umdenken und man versucht viele solcher Projekte zu etablieren.

https://www.cirsmedical.ch

Schaut es euch mal an und schreibt mal eure Meinung dazu oder zu anderen Projekten wie RISK-Management.

Erschreckend beim einlesen in die Seite fand was für teilweise "dumme" Fehler gemacht werden auch von der Pflege, und hab mich gefragt ob ich so was auch schon getan hab und bin zu dem Schluss gekommen ja. Manchmal übersieht man so vieles einfach. Vielleicht können wir uns ja auch darüber austauschen.
 
Qualifikation
Gesundheits- u. Krankenpfleger
Fachgebiet
KH
Sahawe

Sahawe

Aktives Mitglied
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Hallo Amonima,
ich kann mir nicht vorstellen dass das Lesen von Fehlermeldungen präventiv auf meine eigenen Fehler wirkt. Im Oktober 2007 startete das Projekt der KDA "aus kritischen Ereignissen lernen". Hier versucht man das System für die Altenpflege anzuwenden.
https://www.kritische-ereignisse.de/index.php?id=7
Das mit 570.000 € aus Bundesmitteln finanzierte Projekt steht scharf in der Kritik. Die Fehlermeldung ist anonym, es besteht nur die Frage bleibt sie wirklich anonym bei Darstellung aller Ereignisse, auch bei Verfassungsverstößen? Was nützt es mir wenn ich über die Missstände anonym berichten und sie lesen kann, wenn ich aber nicht gegen sie vorgehen kann.
Neue Internet-Plattform - Keine Hilfe für Pflegekräfte!
Werner Schell Forum :: Thema anzeigen - KDA-Jammerportal - Keine Hilfe für Pflegekräfte!
Und hier gibt es sogar "den Fehler der Woche"
Aktueller Fehler der Woche

Also ich denke zum Frustabbau vielleicht nicht schlecht, wenn man sonst keinen hat, dem man das erzählen kann, aber einen wirklichen Nutzen kann ich nicht erkennen.
Ich denke man muss die anonymisierten Probleme erörtern und Lösungsmodelle erarbeiten, vor Ort.

LG Sabine
PS: Ich habe gerade gesehen, dass es schon einen thread dazu gibt
http://www.pflegeboard.de/forum/27143-fehlerberichts-und-lernsystem-vom-kda.html
 
Qualifikation
Lehrerin für Deutsch und Pflege
Fachgebiet
Berufliche Schule
Weiterbildungen
Studium der Germanistik und Pflegewissenschaften mit dem Schwerpunkt Gerontologie
cyberhex

cyberhex

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08.02.2006
8041
Hallo ihr Beiden!

Wo fang´ich jetzt am besten an?
Ich habe zu diesem Thema hier schon einiges gepostet (ist aber schon eine Zeit her) hier sind ein paar Links dazu:
http://www.pflegeboard.de/forum/28598-fehlermanagement-risikomanagent.html
http://www.pflegeboard.de/forum/28948-gefaehrdungsanalyse.html


Meine Meinung zu CIRS:
Grundsätzlich ist jedes Instrument, dass Fehler anonym aufzeigt zu begrüßen
Allerdings ist CIRS nur eine Methode zum Umgang mit Fehlern, es gibt noch viele andere Möglichkeiten mit Risiko umzugehen.
Kritisch betrachte ich aber, dass es nicht immer nachvollziehbar ist, was wirklich zum Ereignis geführt hat und wie das ganze vermieden hätte werden können.
Das Beschreiben von Fehlern (mir gefällt unerwünschtes Ereignis besser) und das Aufzeigen von deren Ursachen hat durchaus Sinn - sollte aber mit Bewältigungsmaßnahmen und noch wichtiger mit vorausschauenden Maßnahmen und Lösungsvorschlägen begleitet sein, damit dieses Ereignis in Zukunft nicht mehr auftritt (oder wenn es sich nicht vermeiden lässt - wenigstens die Auswirkungen vermindert werden).
Weiters fehlt mir beim CIRS ein bisserl die Systematik dahinter (meist wird nur von einem Bereich gemeldet und es ist nicht das ganze KH und alle Umfeldfaktoren eingebunden) und von einigen Verantwortlichen wird es als Feigenblatt benutzt (wir haben ja eh CIRS - das muss vollkommen genügen)

Risikomanagement halte ich persönlich nicht für ein Projekt, sondern sehe es viel mehr als meine derzeitige Lebensaufgabe.
Hier geht es viel mehr als um Fehler (oder auch unerwünschte Ereignisse) zu melden - hier geht es um eine Grundeinstellung:

Weg von der Fehlerbestrafung - hin zum Umgang mit unerwünschten Ereignissen, deren Aufarbeitung und deren Vermeidung für die Zukunft.
Das heißt aber natürlich nicht, dass jetzt niemand mehr Verantwortung für sein eigenes Handeln übernehmen braucht - im Gegenteil, gerade solche Diskussionen sollten Anlass sein, sein eigenes Handeln zu hinterfragen.

Zum Jammern:
Über Fehler sprechen bringt dann sehr viel - wenn man es strukturiert und sachlich angeht - und mit dem Sachverhalt die möglichen Ursachen, die verschiedenen Einflussbereiche, mögliche Bewältigungsstrategien, Abwehrbarrieren miteinbindet. Hier spielen viele Faktoren eine Rolle: die menschlichen Faktoren (wie Kommunikation, eigenes Risikobewusstsein, Übermüdung,...), die technischen Faktoren (technische Ausstattung, Geräte, Benutzerfreundlichkeit,....), die organisatorischen Faktoren spielen eine große Rolle (wie Personalbesetzung, Ausbildungsstand, Richtlinien, festgelegte Arbeitsabläufe, Arbeitsteilung,..) und nicht zu vergessen auch der Patient selbst ist eine Risikofaktor (Compliance zur Behandlung, Grunderkrankung, Alter, körperliche Vefassung,..)

Hat es Faktoren gegeben, die geholfen haben, das Ereignis abzuschwächen?
Welchen Schaden für den Patienten, für mich selbst und für das Krankenhaus ist dabei entstanden? Kann das noch einmal auftreten? Wenn ja, wie häufig kann das passieren?

Und das allerwichtigste: Welche Maßnahmen können gesetzt werden, um in Zukunft dieses Ereignis zu verhindern.

Schaut jetzt zwar unheimlich theoretisch aus, ist aber ein ganz gutes Raster um ein unerwünschtes Ereignis aufzuarbeiten (ich wünsche mir, ich hätte dieses Wissen über Risikomanagement schon bei meiner praktischen Arbeit gehabt - hätte mir einiges geholfen)

Im Moment bin ich gerade dabei, unser Schulungskonzept auf Vordermann zu bringen - für den Bereich Risikomanagement.

Eine Frage hätt´ich noch an dich, Anonima, warum bist du gerade auf CIRS gekommen?

Liebe Grüße
Elisabeth
 
Qualifikation
Diplomierte Gesundheits-Krankenschwester
Fachgebiet
Risikomanagement
Sahawe

Sahawe

Aktives Mitglied
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Hallo Cyberhex,
ich sehe viele Dinge ähnlich wie du, wie beispielsweise weg von der Fehlerbestrafungskultur. Auch sind Fehlerbeschreibungen wichtig gerade um die Ursachen herauszufinden und alle anderen Faktoren, die du unter "Zum Jammern" beschrieben hast. Ich denke aber Lösungen kann man nur im Team erarbeiten, da jedes Team/Station/Haus Wohnbereich eine ganz individuelle spezifische Problematik hat und deswegen kann man meiner Meinung nach nicht ein feststehendes Raster erstellen, dass auf viele Fälle anwendbar ist, da viele Fehler nicht unbedingt ein spezifisches Strukturbild aufweisen, sondern eben Ereignisse sind, die oftmals passieren obwohl man Sicherheitsmaßnahmen korrekt eingehalten hat. Ich denke man muss in der eigenen Umgebung herausfinden welche Umstände zu etwaigen häufigeren Fehlern führen und dies kann meiner Meinung nicht in einem Forum geschehen in dem einzelne Personen, rausgerissen aus dem gesamten Prozess ihre Sichtweise schildern, die dann am Ende keine Konsequenz haben, außer einen Ratschlag von einem KDA-Mitarbeiter der sich aufgrund der Sichtweise einer Person ein Bild der gesamten Situation machen soll. LG Sabine
 
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Lehrerin für Deutsch und Pflege
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Studium der Germanistik und Pflegewissenschaften mit dem Schwerpunkt Gerontologie
cyberhex

cyberhex

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08.02.2006
8041
Hallo Sahawe!

Du sprichst mir total aus der Seele!
Diese Fälle kann man nicht in einem Forum lösen.
Den Lernfaktor sehe ich darin, dass ich meine eigene Arbeit reflektiere und schaue, ob diese "Fehler" auch mir passieren könnten.

Wir erarbeiten unsere Risikobeurteilungen im Team unter Leitung eines Risikomanagers. Dabei werden mögliche Risiken identifiziert, analysiert auf verschiedene Ursachen, dann werden diese Risiken eingeschätzt (welche mögliche Schäden können auftreten, wie häufig könnten diese Schäden eintreten) und anschließend werden Lösungsvorschläge erarbeitet.
Für die Identifizierung von Risiken ist es dabei sehr hilfreich, wenn man im Hinterkopf die Fälle hat, die schon passiert sind.

Weiters führen wir auch Schadensfallanalysen durch - wenn ein unerwünschtes Ereignis eingetreten ist - wird bei besonders gravierende Schäden dieses Ereignis analysiert und gemeinsam im Team erarbeitet, wie ich es im unteren Posting vorgestellt habe.

Liebe Grüße
Elisabeth
 
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Diplomierte Gesundheits-Krankenschwester
Fachgebiet
Risikomanagement
Sahawe

Sahawe

Aktives Mitglied
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Hallo cyberhex,
in diesem Zusammenhang erscheint mir auch wichtig, dass Mitarbeiter kommunikativ geschult werden, weil nicht jeder reflektiert seine Arbeit in einem Maße, wie es notwendig wäre um "Schwächen im Alltag" aufzuspüren. Oftmals treffe ich gerade in der Pflege das Phänomen an, dass Rechtfertigungen eigener Fehler mit dem Hinweis auf Verfehlungen anderer Berufsgruppen entschuldigt werden.
Es sollte ein angstfreier Raum geschaffen werden, in dem Mitarbeiter nicht bloßgestellt werden. Meldungen müssen meiner Meinung nach anonym bleiben und dürfen nicht an Vorgesetzte weitergeleitet werden, sondern an einen unabhängigen "Vermittler" außerhalb der Hierarchie. Es zeigt sich in Auswertungen, dass es sich besonders schwierig gestaltet Äußerungen gegen hierarchisch Übergeordnete auszusprechen. Und man muss auch vorsichtig sein, dass sich nicht eine akribische Fehlersuche und einem damit verbundenen Denunziantentum breit macht (nach dem Motto "ich habe die meisten Fehler gefunden").
Für Mitarbeiter muss ein rasches Feedback kommen und es muss auch erkennbar sein, dass sich Verbesserungen einstellen, dass erhöht die Beteiligung beträchtlich. Dies ergab eine australische Studie (Quality and Safety in Healthcare, Bd. 16. S. 169, 2007).
Auf der Basis von exemplarischen Krankheitsverlaufskurven konnte nachgewiesen werden, dass Fehlversorgungen und Behandlungsabbrüche oft durch den mangelnden Informationsaustausch und Perspektivabgleich interdisiplinär und den sich daraus ergebenden Blockierungen verbunden sind. Die Qualität der Versorgung wird nicht durch einzelne medizinische und pflegerische Diesntleistungen sichergestellt, sondern auch durch einen reibungslosen Übergang. Hier kolllidiert oft das historisch bedingte Beziehungsgefüge zwischen beiden Berufen, dass sich vor allem auch an einer mangelnden und schlechten Kommunikation äußert. Das heißt Risikomangement kann nur im therapeutischen Team bewältigt werden. Das sind erstmal die kommunikativen Voraussetzungen die meiner Meinung nach geschaffen werden müssen. Zum einen wie spreche ich Missstände, Verfehlungen usw. an, wie gehe ich mit konstruktiver Kritik um ohne mein Gesicht zu verlieren.
Liebe Grüße Sabine
 
Qualifikation
Lehrerin für Deutsch und Pflege
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cyberhex

cyberhex

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08.02.2006
8041
Hallo Sahawe!

Die Kommunikation - ein unendlches Thema, hat dabei einen großen Stellenwert - gerade in so einem sensiblen Bereich.

Aber Risikomanagement (ein total hochgestochener und abstrakter Begriff) ist für mich noch viel mehr und ich versuche es tagtäglich praxistauglich zu vermitteln. Hier geht es nicht nur um Bewältigung von "Fehlern", sondern vielmehr um die Vorbeugung, wie kann ich in Zukunft vermeiden, dass diese nicht mehr passieren oder dass das Ausmaß der Schädigung gesenkt wird.

Deshalb finde ich den Ansatz, die Risikobeurteilungen im Vorfeld zu erstellen, so spannend - ist für mich wie das Schreiben eines Kriminalromans - was könnte alles passieren und welche vorstellbaren größtmöglichen Auswirkungen könnte diese Ereignisse haben.
Diese Beurteilungen erstellen wir gemeinsam mit Ärzten, Pflegepersonen und je nach Abteilung mit anderen Berufsgruppen (wie etwas Physiotherapeuten, biomedizinische Analytiker, Röntgentechnologen, etc..).

Ich selbst bin von meiner Arbeit so begeistert, dass ich mir für jede Anfrage aus den Krankenanstalten genügend Zeit nehme, um diese so praxisnah und ausreichend zu beantworten - und ich geniesse diese Gespräche sehr, denn sie zeigen mir, dass dieser Ansatz des Risikomanagements sehr gut angenommen wird.
Allerdings bedeutet dies einerseits eine gesunde Portion an Veränderungswille und andrerseits aber auch die Bereitschaft, sich dafür Zeit zu nehmen (die auch bei uns sehr knapp bemessen ist).

Sahawe, ich kann dein Posting nur unterstreichen, ich sehe bei diesen anonymen Fehlermeldungen genau die gleichen Gefahren.
Allerdings können Sie, wenn all diese Dinge, wie Kommunikation, Fehlerkultur,.., beachtet werden, einen großen Beitrag zur Patienten- und Mitarbeitersicherheit liefern.

Und noch etwas, das CIRS (oder ähnliche Systeme) sind nur ein kleiner Teil von Risikomanagement - um wirksam und nachhaltig etwas zu bewegen, reicht es nicht, ein bisserl was zu melden.

Liebe Grüße
eine risikoverrückte Elisabeth
 
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Diplomierte Gesundheits-Krankenschwester
Fachgebiet
Risikomanagement
Sahawe

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Hallo Elisabeth,
das klingt alles echt gut und ich glaube ihr habt da einen super Ansatz und mit einer "risikoverückten" Mitarbeiterin wie du es bist, kommt ihr da sicher gut vorwärts :eek:riginal:. Ich kann mir gut vorstellen, dass eine übezeugte Mitarbeiterin auch andere überzeugen kann. Poste doch mal wie es vorangeht. Ich wünsche dir für euer Projekt ein weiteres gutes Gelingen:thumbsup2:.
LG Sabine
 
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Studium der Germanistik und Pflegewissenschaften mit dem Schwerpunkt Gerontologie
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Administrator
Teammitglied
05.07.2001
www.pflegeboard.de
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