Berichteblätter

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bettie

Hallo ihr lieben,
wir haben eine Zeitlang es so gehandhabt, wenn wir in die Berichteblätter einschreiben, dass es reicht, wenn wir nur FD, SD od. ND schreiben.
Nun hat einer es so eingeführt, dass wir Uhrzeit reinschreiben sollen u. nicht mehr FD, SD od. ND.
Wie handhabt ihr es, was ist richtig ohne mit dem MDK in Schwierigkeiten zu kommen. Könnt ihr mir da helfen?????:blink:
 
Sonnensturm

Sonnensturm

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05.01.2006
63110
:thumbsup: Uhrzeit ist Vorschrift!!!!!!!!
Das hat sich jetzt erst bei Euch rumgesprochen? Das lernt man doch in der Ausbildung oder?
Vorkomnisse bzw. die Reaktion auf diese müssen zeitl. nachvollziehbar sein.

:eek:riginal: Wassermann
 
Qualifikation
Krankenschwester
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bettie

Themenstarter/in
sicherlich, wenn vorkommnisse waren, denn hat man die Uhrzeit mit im Bericht geschrieben. Aber man muss doch in jeder Schicht was einschreiben u. wenn da keine besondere Vorkommnisse waren, denn haben wir FD usw. geschrieben. So habe ich es gemeint, vielleicht habe ich mich undeutlich ausgedrückt.:wink:
 
Sonnensturm

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05.01.2006
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Also, nach meinen Erkenntnissen muss die Uhrzeit immer angegeben werden.
Ausserdem muss nicht täglich was einegeschrieben werden. Z. B. bei PS 0 oder I reicht ein wöchentlicher Eintrag, falls nichts besonderes vorgefallen ist oder es irgendwelche Auffälligkeiten gab. Allerdings bei den anderen muss schon öfter etwas stehen. Da sind dann die tgl. Eintragungen gefordert, bei den schwereren Fällen(PS III).
Oder aber die Nachtschicht schreibt die etwa auch bei Euch jeden früh ein: Bew. hat gut geschlafen?
Man, da fällt einem doch spätestens nach drei Tagen nichts mehr ein.

Ein Tipp von mir wäre, Du wendest Dich an Euer MDK und bittest um die genauen Anforderungen für das Berichteblatt, spez. Häufigkeit der Einträge. Geht alles per mail. Ich hatte bisher gute Erfahrung mit solchen Anfragen.
Vielleicht kannst Du dann mit Eurer Leitung reden. Pech hast Du dann, wenn es nicht aus Unwissenheit geschieht, sondern eine hausinterne Regelung ist.

:thumbsup: Viel Erfolg
 
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Krankenschwester
PflegeFrei

PflegeFrei

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Hallo,
wir müssen auch tgl. in jeder Schicht etwas eintragen, egal ob was war oder nicht, allerdings auch mit Uhrzeit.

Grüsse DvD
 
Qualifikation
exam.Fachaltenpfleger für Gerontopsychiatrie, PA Gerontopsychiatrie,
Fachgebiet
Freiberuflich
Weiterbildungen
Wundexperte ICW
Pflegefachkraft ausserklinische Beatmung
Sonnensturm

Sonnensturm

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05.01.2006
63110
Papier ist eben geduldig. Viel geschrieben und kein interessanter Inhalt. Was schreibt man denn 3xtgl.? Wenn man dann mal was nachlesen muss, beginnt das grosse Suchen. Da wird dann geblättert. Ist doch Verschwendung. Vielleicht kann man die Leitung auf der Schiene Ersparnis kriegen? Zeit und Geld.
Allerdings muss ich auch sagen, wenn nicht tgl. eingeschrieben wird, entwickelt sich das Phänomen:
:devil: -Warum gerade ich?-

denkt auch manchmal der Wassermann
 
Qualifikation
Krankenschwester
Monika58

Monika58

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26.09.2005
Bonn
sicherlich, wenn vorkommnisse waren, denn hat man die Uhrzeit mit im Bericht geschrieben. Aber man muss doch in jeder Schicht was einschreiben u. wenn da keine besondere Vorkommnisse waren, denn haben wir FD usw. geschrieben. So habe ich es gemeint, vielleicht habe ich mich undeutlich ausgedrückt.:wink:
Im besten Fall habt ihr eine Pflegeplanung, in der vermerkt ist, welche Maßnahme zu welcher Uhrzeit durchzuführen ist. Du stellst zu einer gewissen Uhrzeit fest, dass das der Fall ist. Warum nicht genau diese Uhrzeit notieren?

Im schlechteren Fall habt ihr eine Pflegeplanung, in der zwar festgehalten ist, was zu tun ist, aber nicht wann. Wenn dann eine Pflegehandlung wie "auf den Stuhl mobilisiert" mit "FD" dokumentiert ist, ist nicht nachvollziehbar, ob das um 6:00, um 10:00 oder um 12:00 Uhr geschehen ist. Zwischen der letzten Mobilisation und der jetzigen Mobilisation könnten im worst case bis zu 24 Stunden vergangen sein (der SD des Vortages hat um 13:00 mobilisiert[dokumentiert mit "SD: Pflege nach Plan"], im folgenden FD findet die geplante Mobilisation zu Dienstende statt [dokumentiert mit: "FD: Pflege nach Plan"]). Wenn dann ein Decubitus entsteht, habt ihr Argumentationsnöte.

Im schlechtesten Fall habt ihr keine Pflegeplanung ...... aber da hört mein Gehirn auf, sich die pflegerischen, juristischen und finanziellen Dimensionen auszudenken :wink:

Gruß
Monika
 
Qualifikation
Lehrerin für Pflegeberufe, Qualitätsmanagerin
Fachgebiet
Leiterin Fachseminar für Altenpflege
B

bettie

Themenstarter/in
die Mobilisation ist bei uns mit Uhrzeit angegeben, im Doku-blatt, so wie in d. Pflegeplanung. Wie gesagt, es ging um Berichteblatt, bei uns wird z.B. wenn ich 5 Tage FD hatte, muss ich spätestens am 5.Tag etwas reinschreiben, wenn nichts besonderes war... lediglich da haben wir FD, SD od. ND geschrieben. War etwas besonderes, denn haben wir Uhrzeit reingeschrieben,z.B. SD 16:30 BW ist gestürzt u. dann so weiter...
Vielen, vielen Dank für die Info's
 
U

UlrichFürst

Themenstarter/in
Oder aber die Nachtschicht schreibt die etwa auch bei Euch jeden früh ein: Bew. hat gut geschlafen?
Man, da fällt einem doch spätestens nach drei Tagen nichts mehr ein.
Wieso, geht doch:
Pat schlief
Pat schlief gut
Pat schien gut zu schlafen
Pat. schlief mit Unterbrechungen
Pat. immer schlafend angetroffen
Pat. bei jedem Durchgang schlafend vorgefunden
Pat. sagte am Morgen, er habe gut geschlafen
Pat schlief immer, bewegte sich aber viel im Schlaf
usw.
:wink:
SCNR
Ulrich

P.S. wir müssen nämlich (von der PDL aus) in jeder Schicht etwas einschreiben...
 
Sonnensturm

Sonnensturm

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05.01.2006
63110
:whistling Trotzdem ätzend, oder?
 
Qualifikation
Krankenschwester
Isis

Isis

Aktives Mitglied
Basis-Konto
16.05.2005
2
Wir NW's schreiben, wenn nix vorgekommen ist, nur alle 3-6 Tage in die Berichte, unsere Qualitätsmanagerin meinte, das wäre in Ordnung.
Wenn also nun wirklich nix war, aber ich unbedingt was eintragen muss, gucke ich mir den letzten NW-Eintrag an. Steht da "...hat gut geschlafen", schreibe ich "...schlief recht ruhig" und umgekehrt.
Irgendwie blöd, aber man hat seine Pflicht getan...:wink:
 
Qualifikation
Krankenschwester/Nachtwache
Fachgebiet
Altenpflegeheim
Sonnensturm

Sonnensturm

Aktives Mitglied
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05.01.2006
63110
Die ursprüngliche Frage kam ja aus dem Altenheim. Zwischen KH und Altenheim wird es wohl Unterschiede geben müssen, wegen der Häufigkeit der Eintragungen.

Schöen Tag
Wassermann:eek:riginal:
 
Qualifikation
Krankenschwester
B

bettie

Themenstarter/in
hätte nie gedacht, dass dieses Thema doch so Diskussionsreich ist
es kommt immer darauf an, was Chefetage haben will u. natürl. der MDK, leider erfährt man es immer erst dann, wenn es zu spät ist. Ich habe die Erfahrung gemacht, das heut der MDK das so will und morgen wieder ganz anders, also schreibt man lieber 1x zu viel rein als 1x zu wenig. BITTE nicht sooooo wörtlich nehmen, aber ich glaube, ihr wisst schon, wie ich es meine.
 
H

hummel1313

Mitglied
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11.08.2004
65549
Hallo !!!

hier habe ich einen link wo man sich eine grundsatzstellungnahme downloaden kann worauf man sich berufen kann und dort eigentlich auch alles drin steht wie es gewünscht wird !!:eek:riginal: :eek:riginal: hoffe es geht ohne probleme da ich noch keine zeit hatte die seite zu besuchen ....

--> www.mds-ev.org (download grundsatzstellungsnahme)


Ziele :

Erfassung aktuell auftretender probleme , deren verlaufsbeschreibung sowie die beschreibung des befindens des pat

der pfelgebericht weist in der regel , sofern keine besonderheiten zu verzeichnen sind , KEINE TÄGLICHEN EINTRAGUNGEN AUF ( sofern durchführung und leistungsnachw. abgezeichnet sind ):eek:riginal:

--------

--------
naja denke mal das sollte aber auch allen bekannt sein ... hoffe ich konnte etwas helfen bei fragen gerne kontakt über e mail ...



liebe grüße frank
 
Qualifikation
zert.Wundtherapeut,Krankenpfleger,spezi.-Ausbildung in Gerontopsychiatrie
Fachgebiet
Selbstständig
Griesuh

Griesuh

Gesperrter Benutzeraccount
Hallo,
in den Berichtsblättern hat Datum, Uhrzeit,Hdz. des jenigen der Eingetragen hat zu stehen.
Nur eintragen: FD, SD, ND ist nicht zulässig.
Auch macht es keinen Sinn belanglose Dinge, auch mit anderen Worten ausgedrückt, wie in einer Gebetsmühle immer wieder einzutragen.
Wenn nichts besonderes war, wird auch nichts eingetragen. Die Unsitte des tgl. zwangseintragen von jeder Schicht dürfte eigendlich als überholt bekannt sein.
Erfolgt ein Eintrag, muss zeitnah ein weiterer Eintrag erfolgen, aus dem die Veränderung hervorgeht.
Haben sich pflegerische Veränderungen ergeben ist Jetzt auf Grund der Vorkomnisse die bestehende Planung um zustellen.
So belanglose Sätze wie: Sie hat gut geschlafen ( macht noch Sinn wenn sie sonst unruhig ist) aber nicht, wenn sie jede Nacht ruhig schläft: So Sätze wie: alles wie immer, oder nichts besonderes, in allen möglichen Abwandlungsformen, haben nichts in den Berichten zu suchen.
In der Kürze ist es natürlich nicht möglich auf alle feinheiten der Berichte einzugehen. Auch besteht bei diesem Beitrag kein Anspruch auf vollständigkeit und Vollkommenheit.

Grüße Griesuh
 
Qualifikation
Krankenpfleger/PDL/MDK Gutachter
Fachgebiet
Ambl. Pflegedienst
L

Lily79

Themenstarter/in
Hi @ all,

bei uns funktioniert das ganze über PC.es gibt ein extra Programm wo du deine Tätigkeit dokumentierst und der PC speichert automatisch die Uhrzeit.
Das Programm nennt sich Orbis und müßte eigentlich in KH`s auf dem Vormarsch sein.

Ist echt zeitsparend weil man auch fertige Bausteine anklicken kann.:eek:riginal:

lg lily
 
D

deuehelm

Neues Mitglied
Basis-Konto
10.05.2006
94065
ich arbeite im stationären Klinikbereich (3 Kliniken in einem Landkreis / ein Arbeitgeber) und bin Teilnehmer / Berater der Arbeitsgruppe Pflegedokumentation. In dieser AG. haben wir innerhalb 1 Jahres ein Doku.-Handbuch mit einheitlichen Formblättern / Doku-Vorschriften geschaffen (vorher hatte jedes Haus kleine Abweichungen und stationsspez. Formblätter). Um Schüler, neuen Mitarbeitern einen Wechsel zu erleichtern und eine gleichbleibende Qualität zu sichern wurde das Handbuch geschaffen. Der Inhalt dieses Handbuches ist von unseren zentr. Pflegedirektor, Geschäftsführer und Verwaltungsdirektor unterzeichnet und hat den Charakter einer Dienstanweisung.

In diesem Handbuch wurde vereinbart, dass jede Schicht eintragen muss, mit Datum, Uhrzeit, Handzeichen. Sollte in der geleisteten Schicht keine Auffälligkeiten und Ereignisse vorgekommen sein, darf mit einem "Nixl" (ø) dokumentiert werden. Dieses Kürzel ist im Handbuch hinterlegt und näher beschrieben !!!
Handschriftliche Dokumentation muss objektiv / messbar beschreibend sein und somit dürfte "der Pat. hat geschlafen" nicht mehr vorkommen. Wer will beweisen, dass der Pat. tatsächlich geschlafen hat und nicht "schlafend wirkte"?

Wichtig ist, dass jede Schicht mit Uhrzeit und Handzeichen einträgt auch wenn "nichts war". Dies soll vermeiden dass in einem "Streitfall" ein fehlender Eintrag negativ ausgelegt werden kann oder vergessen wurde zu dokumentieren.
Die Dokumentation soll so gestaltet werden dass sie auch noch praktikabe ist. Keine Aufsätze und langen Erklärungen wir dokumentieren stichpunktartig und verwenden hinterlegte Symbole / Abkürzungen von Standards (z.B. GW für Ganzwaschung; Mob (1-4) für Mobilisation (im Bett bis ... gehen); PT für Thromboseprophylaxe etc.)
 
Qualifikation
Krankenpfleger - ausgeb. PDL - Qualitätsmanagement
Fachgebiet
Qualitätsmanagement
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Administrator
Teammitglied
05.07.2001
www.pflegeboard.de
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